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骨质疏松规范化诊疗流程

骨质疏松症作为一种常见的骨骼疾病，其特征是骨量低下、骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折。随着人口老龄化趋势的加剧，骨质疏松症及其所致的脆性骨折已成为严重影响公众健康和生活质量的公共卫生问题。建立并遵循规范化的诊疗流程，对于提高骨质疏松症的诊治水平、降低骨折风险、改善患者预后具有至关重要的意义。本文将系统阐述骨质疏松症的规范化诊疗流程。

一、识别高危人群与筛查

骨质疏松症的早期发现和干预是提高疗效的关键。因此，对高危人群进行有效的筛查是诊疗流程的第一步。

高危人群的识别应基于多种危险因素的综合考量。这些因素包括：年龄（尤其是女性绝经后及老年男性）、性别（女性风险更高）、种族（白种人和黄种人风险较高）、体型瘦小、有脆性骨折家族史或个人史、性激素水平低下（如过早绝经、卵巢切除）、长期低钙饮食、维生素D缺乏、缺乏体力活动、吸烟、过量饮酒、长期饮用含咖啡因饮料、以及影响骨代谢的疾病（如类风湿关节炎、糖尿病、甲状腺功能亢进等）和药物（如长期使用糖皮质激素）。临床医生在日常诊疗中，应保持对这些危险因素的敏感性，主动询问和评估。

筛查策略方面，目前公认的骨质疏松症筛查工具包括基于临床危险因素的风险评估工具（如FRAX?）和骨密度检测。对于具备上述多项危险因素的个体，建议进行骨密度检测以明确是否存在骨量减少或骨质疏松。骨密度检测的金标准是双能X线吸收法（DXA），主要测量腰椎和髋部（股骨颈、全髋）的骨密度。对于特定人群，如无法进行DXA检测或存在脊柱变形的患者，可考虑其他影像学方法作为补充，但需注意其诊断价值可能不如DXA。

二、诊断与评估

对经过筛查怀疑为骨质疏松症的患者，需要进行明确的诊断和全面的评估，以指导后续治疗。

诊断标准目前国际上广泛采用WHO推荐的基于DXA骨密度测量结果的诊断标准：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差之间为骨量减少（低骨量）；降低等于和超过2.5个标准差为骨质疏松症；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨折（指非暴力或轻微外力下发生的骨折，如从站立高度或更低处跌倒发生的骨折）为严重骨质疏松症。这里的“脆性骨折”本身也是骨质疏松症的重要诊断依据，即使骨密度检测结果未达到骨质疏松标准，只要发生了脆性骨折，也应诊断为骨质疏松症。

评估内容应包括以下几个方面：首先是疾病严重程度的评估，除骨密度值外，是否存在脆性骨折（尤其是髋部、椎体等关键部位骨折）是判断严重程度的重要指标。其次是骨折风险的评估，可采用FRAX?工具，结合患者的临床危险因素和骨密度值（如已检测），预测其未来10年发生主要骨质疏松性骨折（髋部、椎体、前臂、肱骨近端）的概率，这对于治疗决策具有重要参考价值。再次，也是非常关键的一点，是进行鉴别诊断和病因学评估。虽然原发性骨质疏松症（如绝经后骨质疏松症、老年骨质疏松症）最为常见，但继发性骨质疏松症也不少见，应通过详细的病史采集、体格检查和必要的实验室检查（如血常规、生化全项、血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素、维生素D、性激素水平，以及根据可疑线索进行的特殊检查）来排除或明确是否存在导致骨质疏松的继发性病因，如内分泌疾病、风湿免疫性疾病、恶性肿瘤、营养吸收障碍等。

三、治疗

骨质疏松症的治疗目标是缓解骨痛等症状（如存在）、增加骨密度、改善骨质量、降低骨折风险。治疗应采取综合措施，包括基础措施和药物治疗。

基础措施是所有骨质疏松症患者都应遵循的基本治疗，贯穿于疾病管理的全过程。它包括：

1.调整生活方式：均衡膳食，保证充足的钙摄入；适当户外活动，增加日照时间，以促进维生素D的合成；规律运动，尤其是负重运动和肌肉力量训练，有助于增强骨密度和肌肉力量，改善平衡能力，减少跌倒风险；戒烟限酒，避免过量饮用含咖啡因的饮料。

2.补充钙剂和维生素D：钙剂是骨健康的基本补充剂，用于预防和治疗骨质疏松症时，应在饮食基础上额外补充。维生素D有助于促进钙的吸收和利用，维持血钙、血磷平衡，对骨骼健康至关重要。钙剂和维生素D的补充剂量应根据个体情况（如年龄、基础水平、是否存在吸收障碍等）进行调整，并注意避免过量。

药物治疗适用于已诊断为骨质疏松症（尤其是伴有脆性骨折史）、或骨量减少但骨折风险评估为高风险的患者。抗骨质疏松药物主要分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂以及其他机制类药物。

*骨吸收抑制剂：如双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸等），是目前临床应用最广泛的抗骨质疏松药物，能有效抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。降钙素类药物具有一定的骨吸收抑制作用和缓解骨痛的效果。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）适用于绝经后女性，可选择性作用于雌激素受体，发挥抗骨吸收作用。雌激素替代治疗曾是绝经后骨质疏松症的主要治疗方法之一，目前主要