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肝癌破裂大出血处理预案

一、引言

肝癌破裂大出血是肝癌患者严重且危急的并发症之一，起病急、病情进展迅速，短时间内可导致患者出现失血性休克，甚至死亡。及时、有效的处理对于挽救患者生命至关重要。本处理预案旨在为临床医护人员提供一套科学、规范、系统的应对流程，以提高肝癌破裂大出血的救治成功率。

二、病情评估

1.临床表现评估

-症状观察：密切观察患者有无突发的剧烈腹痛，疼痛部位多位于右上腹，可迅速蔓延至全腹。同时注意患者是否伴有头晕、心慌、乏力、恶心、呕吐等症状。若患者出现面色苍白、出冷汗、烦躁不安等表现，提示可能已出现休克前期症状。

-生命体征监测：持续监测患者的心率、血压、呼吸、体温等生命体征。心率加快是机体对失血的代偿反应，若心率持续大于100次/分，且血压进行性下降，收缩压低于90mmHg或脉压差小于20mmHg，提示病情危急，可能已进入失血性休克状态。呼吸频率增快可能是由于疼痛刺激或休克导致的呼吸代偿。体温一般在出血早期可正常，若合并感染则可出现发热。

2.实验室检查评估

-血常规：动态监测血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容。血红蛋白进行性下降提示持续出血，一般每失血400-500ml，血红蛋白可下降10g/L左右。血细胞比容降低也反映了失血后血液稀释的情况。

-凝血功能：检查凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标。肝癌患者常伴有肝功能损害，可导致凝血因子合成减少，出现凝血功能障碍，加重出血。若PT延长、APTT延长、纤维蛋白原降低，提示凝血功能异常，需要及时纠正。

-肝肾功能：监测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素、血肌酐、尿素氮等指标。了解患者的肝功能和肾功能状态，对于判断病情严重程度及指导后续治疗具有重要意义。

3.影像学检查评估

-超声检查：是一种快速、便捷、无创的检查方法，可发现肝内占位性病变及腹腔内游离液体。若超声提示肝内有低回声或高回声结节，且腹腔内可见液性暗区，有助于肝癌破裂出血的诊断。同时，超声还可动态观察腹腔内积液量的变化，评估出血的进展情况。

-CT检查：对于诊断肝癌破裂出血具有重要价值。CT平扫可清晰显示肝内肿瘤的大小、位置、形态及有无破裂，同时能准确判断腹腔内出血的部位和出血量。增强CT扫描有助于进一步明确肿瘤的血供情况，为后续治疗方案的选择提供重要依据。

三、急救处理

1.一般处理

-患者安置：立即将患者安置在抢救室，取平卧位，下肢略抬高，以增加回心血量。保持呼吸道通畅，给予吸氧，氧流量一般为4-6L/min，以改善组织缺氧状态。

-建立静脉通路：迅速建立两条以上有效的静脉通路，最好采用中心静脉置管，以保证快速补液、输血及药物治疗。一条通路用于快速输入晶体液和胶体液，另一条通路用于输入止血药物、血管活性药物等。

-监测生命体征：持续心电监护，密切观察患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征变化，每15-30分钟记录一次。同时，观察患者的神志、面色、尿量等情况，以评估病情的变化和治疗效果。

2.抗休克治疗

-补充血容量：遵循“先晶后胶、先快后慢”的原则进行补液。首先快速输入生理盐水或平衡盐溶液，一般在30分钟内输入1000-2000ml，以迅速补充血容量，纠正休克。然后根据患者的情况输入胶体液，如羟乙基淀粉、右旋糖酐等，以提高血浆胶体渗透压，维持有效循环血量。若患者失血量大，血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%，应及时输注红细胞悬液，以纠正贫血，改善组织氧供。

-应用血管活性药物：若经补液治疗后血压仍不稳定，可应用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等。多巴胺一般从小剂量开始，根据血压调整剂量，维持收缩压在90-100mmHg左右。去甲肾上腺素适用于严重低血压患者，可通过微量泵持续泵入，根据血压调整泵入速度。

3.止血治疗

-药物止血：常用的止血药物包括维生素K1、氨甲环酸、酚磺乙胺等。维生素K1可促进凝血因子的合成，一般肌肉注射或静脉滴注10-20mg/d。氨甲环酸可抑制纤维蛋白溶解，静脉滴注0.5-1.0g/次，每日2-3次。酚磺乙胺可增强血小板功能，静脉滴注0.5-1.0g/次，每日2-3次。同时，可根据患者的凝血功能情况补充凝血因子，如新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。

-介入治疗：对于病情相对稳定、肝功能较好的患者，可考虑行肝动脉栓塞术（TAE）。TAE是通过导管将栓塞剂注入肝动脉，阻断肿瘤的血供，达到止血的目的。该方法具有创伤小、止血效果确切等优点。在介入治疗前，应向