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肺栓塞临床评分标准及应用指南

肺血栓栓塞症（PTE），简称肺栓塞，是临床常见的急性心血管急症，其临床表现多样且缺乏特异性，从无症状到猝死不等，早期识别与危险分层对指导治疗和改善预后至关重要。临床评分标准作为一种简便、高效的工具，能够帮助临床医师系统评估患者发生肺栓塞的可能性，并据此制定合理的诊疗策略。本文将详细介绍当前主流的肺栓塞临床评分标准及其在临床实践中的应用。

一、常用临床评分标准

（一）Wells评分系统

Wells评分系统是临床上最早广泛应用于评估肺栓塞可能性的预测模型之一，其核心思想是基于患者的临床症状、体征及基础疾病等因素，量化肺栓塞的临床疑诊概率。

1.原始Wells评分：包含多个临床变量，如深静脉血栓（DVT）的症状或体征、既往DVT或PTE病史、心率、近期手术或制动史、咯血、肿瘤等。每个变量根据其对肺栓塞诊断的权重赋予不同分值。

*临床判断：根据累计得分，将患者分为肺栓塞高度可能（分值较高）、中度可能和低度可能。

*意义：高度可能者，直接进行影像学检查；低度至中度可能者，结合D-二聚体检测结果进一步判断。

2.简化Wells评分：为便于临床快速应用，原始Wells评分被简化。通常将患者分为“肺栓塞可能性低”和“肺栓塞可能性高”两类。例如，当不存在主要的危险因素且临床表现不典型时，倾向于低可能性。

Wells评分系统的优势在于其变量易于获取，能较好地反映临床思维过程，但部分主观因素（如“其他诊断的可能性低于PTE”）可能影响评估的一致性。

（二）Geneva评分系统

Geneva评分系统同样是国际上广泛认可的肺栓塞风险预测工具，其发展经历了原始版本、修订版和简化版等阶段，旨在提高预测的准确性和易用性。

1.修订版Geneva评分（非简化版）：包含年龄、性别、既往血栓病史、近期手术或创伤史、活动受限、咯血、心率、血氧饱和度等客观指标，每个指标有明确的定义和分值。

*风险分层：根据总分将患者分为低、中、高危三个层次，对应不同的肺栓塞发生概率。

2.简化版Geneva评分：进一步简化了变量和计分方式，保留了关键的预测因素，如年龄（通常以某个界值区分）、既往血栓史、近期手术史、心率、咯血、下肢不对称肿胀等。

*特点：更易于记忆和在床旁快速应用，适合急诊等繁忙环境。

Geneva评分系统的特点是其变量多为客观可测量指标，减少了主观判断的干扰，从而可能提高不同评估者间的一致性。

二、评分标准的临床应用

（一）疑诊肺栓塞患者的初步评估与分流

临床评分标准的首要应用是对疑诊肺栓塞的患者进行初步的风险分层，以指导后续的诊断策略。

1.低可能性患者：对于Wells评分或简化Geneva评分判定为“低可能性”的患者，可首先进行D-二聚体检测。若D-二聚体水平正常（阴性），结合低临床可能性，可基本排除急性肺栓塞，避免不必要的影像学检查及其潜在风险和费用。

2.中-高可能性患者：对于评分提示中、高可能性的患者，无论D-二聚体结果如何（除非D-二聚体检测方法具有极高的阴性预测值且临床可能性极低），均应直接进行肺栓塞的影像学检查，如多层螺旋CT肺动脉造影（CTPA）。

这种基于评分的“验前概率-D-二聚体-影像学检查”的诊断路径，能够有效提高诊断效率，减少漏诊和误诊，并优化医疗资源配置。

（二）指导临床决策与预后评估

除了辅助诊断，部分评分系统或其衍生模型也可用于评估肺栓塞患者的预后，指导治疗强度和住院策略。例如，虽然本文重点讨论的Wells和Geneva评分主要用于评估“诊断可能性”，但临床上还有如PESI（肺栓塞严重程度指数）及其简化版sPESI等评分系统，用于评估肺栓塞患者的早期死亡风险，从而决定是否需要住院治疗或进入重症监护。

临床医师应将肺栓塞的“诊断可能性评分”与“预后风险评分”相结合，全面评估患者情况。例如，一个Wells评分提示高可能性的患者，在确诊后，还需通过PESI或sPESI评估其病情严重程度，以制定个体化的治疗方案。

三、临床应用中的注意事项

1.动态评估与个体化原则：评分标准是基于群体数据得出的概率评估，不能完全替代临床医师的个体化判断。对于临床表现高度怀疑肺栓塞（即使初始评分较低）或病情变化迅速的患者，应及时复查评分并调整诊断策略，避免过度依赖评分而延误诊治。

2.评分系统的选择：不同评分系统各有优劣，临床医师应熟悉所在机构推荐或自己常用的1-2种评分系统，并理解其适用范围和局限性。无论是Wells还是Geneva评分，其核心目的都是辅助决策，而非绝对标准。

3.联合应用：D-二聚体检测是评分系统的重要补充，但D-二聚体水平受多种因素影响（如年龄、妊娠、炎症、肿瘤等）。对于高龄患者，可能需要采用年龄校正的D-二聚体临界值以提高其在低临床