医保特病管理制度(3篇).docx

第1篇

一、目的

为加强医疗保险特病管理，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保险条例》等法律法规，制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于参加医疗保险的特病患者，包括但不限于以下疾病：

1.恶性肿瘤；

2.器官移植；

3.尿毒症；

4.重型再生障碍性贫血；

5.系统性红斑狼疮；

6.帕金森病；

7.多发性硬化症；

8.重症肌无力；

9.肝豆状核变性；

10.其他经医疗保险行政部门认定的特病。

三、特病认定

1.特病认定由参保人员所在地的医疗保险行政部门负责。

2.参保人员申请特病认定，需提供以下材料：

（1）身份证、户口簿等有效证件；

（2）疾病诊断证明、病历、检查报告等医疗资料；

（3）医疗保险缴费证明；

（4）其他医疗保险行政部门要求提供的材料。

3.医疗保险行政部门对参保人员提交的材料进行审核，必要时组织专家进行鉴定，对符合特病认定条件的，予以认定。

四、特病待遇

1.特病患者在医疗保险定点医疗机构就医，按照医疗保险政策规定享受基本医疗保险待遇。

2.特病患者在医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，按照以下规定报销：

（1）基本医疗保险基金支付范围内，个人自付比例按照医疗保险政策规定执行；

（2）基本医疗保险基金支付范围外，个人自付比例由医疗保险行政部门根据实际情况确定。

3.特病患者在医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，超过个人自付部分的，由医疗保险基金按规定支付。

五、特病管理

1.医疗保险行政部门负责特病管理工作，建立健全特病管理制度，加强特病认定、待遇支付、医疗费用审核等工作。

2.医疗保险定点医疗机构应当严格执行特病管理制度，加强对特病患者的医疗服务和管理。

3.参保人员应当配合医疗保险行政部门和定点医疗机构开展特病管理工作，如实提供相关信息。

六、监督与处罚

1.医疗保险行政部门对特病管理工作进行监督检查，对违反本制度的行为，依法予以查处。

2.参保人员、定点医疗机构、医疗保险经办机构等违反本制度的行为，按照相关法律法规予以处罚。

七、附则

1.本制度自发布之日起施行。

2.本制度由医疗保险行政部门负责解释。

3.本制度未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策执行。

第2篇

一、总则

为加强医疗保险特病管理，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于参加医疗保险的特病患者，包括以下疾病：

1.慢性肾功能衰竭；

2.慢性阻塞性肺疾病；

3.慢性心力衰竭；

4.糖尿病；

5.风湿性心脏病；

6.肾脏移植术后；

7.肝脏移植术后；

8.其他经医疗保险行政部门认定的疾病。

三、特病认定

1.特病认定由医疗保险行政部门负责，根据以下条件进行认定：

（1）符合国家规定的疾病诊断标准；

（2）病情稳定，需要长期治疗；

（3）治疗费用较高，对医疗保险基金影响较大。

2.特病认定程序：

（1）参保人员向医疗保险经办机构提出申请；

（2）医疗保险经办机构对申请材料进行审核；

（3）医疗保险行政部门组织专家对申请材料进行评审；

（4）医疗保险行政部门根据评审结果作出认定。

四、特病待遇

1.特病患者在医疗保险定点医疗机构就诊，按照医疗保险政策规定享受基本医疗保险待遇。

2.特病患者在医疗保险定点医疗机构发生的符合特病范围的医疗费用，按照以下规定报销：

（1）起付标准：根据特病种类和地区差异设定；

（2）报销比例：根据特病种类和地区差异设定；

（3）年度最高支付限额：根据特病种类和地区差异设定。

3.特病患者在医疗保险定点医疗机构发生的符合特病范围的医疗费用，超过年度最高支付限额的部分，由医疗保险基金按照规定比例予以支付。

五、特病管理

1.医疗保险经办机构应当建立健全特病管理制度，加强对特病患者的管理和服务。

2.医疗保险经办机构应当定期对特病患者进行随访，了解病情变化和治疗情况。

3.医疗保险经办机构应当加强对特病定点医疗机构的监管，确保医疗质量和医疗费用合理。

4.医疗保险行政部门应当加强对特病管理工作的监督检查，对违反本制度的行为予以查处。

六、附则

1.本制度自发布之日起施行。

2.本制度由医疗保险行政部门负责解释。

3.本制度未尽事宜，按照国家有关法律法规执行。

第3篇

一、总则

为加强医保特病管理，规范特病鉴定和待遇支付，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于参加基本医疗保险的参保人员，以下疾病和情况纳入医保特病管理：

1.特定疾病：恶性肿瘤、器官移植、严重精神