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褥疮患者皮肤的评估护理

目录

CONTENT

褥疮概述

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定义与病因

局部组织长期受压缺血

褥疮是由于皮肤及皮下组织长期受压导致血液循环障碍，造成局部缺血、缺氧、营养不良而引发的组织坏死，常见于长期卧床或坐轮椅的患者。

剪切力与摩擦力作用

除压力外，剪切力和摩擦力也是重要诱因，例如患者体位不当导致皮肤与床面产生相对位移，或搬运时拖拽造成的机械性损伤。

潮湿环境加剧损伤

大小便失禁、出汗等导致的皮肤潮湿会软化角质层，降低皮肤屏障功能，加速褥疮形成。微生物感染也可能加重局部炎症反应。

临床表现分级

Ⅰ期（淤血红润期）

Ⅲ期（浅表溃疡期）

Ⅱ期（炎性浸润期）

Ⅳ期（深部溃疡期）

受压部位出现边界清晰的红斑，指压不褪色，伴皮温升高或硬结，但皮肤完整。此期及时干预可逆。

表皮和部分真皮层缺损，表现为浅表开放性溃疡或完整的水疱，创面呈粉红色，无坏死组织。

全层皮肤缺损，可见皮下脂肪暴露但未累及筋膜，创面可能有黄色腐肉或焦痂，伴渗液和感染迹象。

组织坏死深达肌肉、骨骼或肌腱，创面存在大量腐肉或焦痂，常合并骨髓炎等严重感染。

高危影响因素

活动能力受限

脊髓损伤、中风、骨折等导致自主翻身能力丧失的患者，骶尾部、足跟等骨突部位压力集中风险极高。

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感知觉障碍

糖尿病神经病变或脊髓损伤患者对疼痛刺激不敏感，无法及时反馈受压不适，延误防护时机。

营养代谢异常

低蛋白血症、贫血、维生素缺乏会延缓组织修复，糖尿病患者微循环障碍进一步增加褥疮易感性。

年龄相关因素

老年人皮肤弹性差、皮下脂肪减少、血管脆性增加，且常合并多种慢性病，褥疮发生率达年轻患者的3倍以上。

风险评估工具

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常用量表应用

Braden量表

通过感知能力、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力6个维度评分，总分越低表明褥疮风险越高，需针对性干预。

Norton量表

涵盖身体状况、精神状态、活动能力、移动能力和失禁情况5项指标，适用于老年患者及长期卧床者的风险筛查。

Waterlow量表

综合评估年龄、体型、皮肤类型、性别、营养状态等12项参数，尤其适用于重症监护病房患者的多维度评估。

风险因素识别

骨突部位持续受压或体位移动时产生的剪切力，会导致局部微循环障碍，加速组织缺血坏死。

压力与剪切力

低蛋白血症、维生素C及锌缺乏会延缓胶原合成，降低皮肤修复能力和抗压强度。

营养缺乏

大小便失禁、伤口渗液或出汗造成的皮肤潮湿，会削弱角质层屏障功能，增加表皮易损性。

潮湿环境

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糖尿病神经病变或脊髓损伤患者因痛觉减退，无法感知压力信号，延误体位调整时机。

感觉障碍

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评估流程规范

入院24小时内完成量表评分，结合皮肤检查（如发红、温度变化、硬结等）记录基线数据。

首次全面评估

高风险患者每班次观察受压部位，中低风险患者至少每日复查，病情变化时立即重新评估。

指导照护者识别早期皮损征象（如非苍白性红斑），掌握减压技巧及皮肤清洁保湿方法。

动态监测

护士、营养师、康复师共同制定减压方案，包括体位变换频率、支撑面选择及营养支持策略。

多学科协作

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家属教育

皮肤评估方法

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视觉检查标准

颜色变化识别

重点观察皮肤是否出现红斑、苍白、紫绀或色素沉着，红斑压之不褪色提示深部组织损伤，苍白可能提示局部缺血，需结合患者体位和受压部位综合分析。

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完整性评估

检查表皮是否完整，有无水疱、糜烂或溃疡形成，记录创面大小（长×宽×深）、边缘形态（规则/不规则）及基底组织类型（坏死/肉芽/腐肉）。

湿度与分泌物

评估皮肤潮湿程度（如汗液、尿液浸渍）及创面渗出液性质（浆液性、血性、脓性），潮湿环境会加速皮肤屏障功能破坏。

周围皮肤状态

关注受压区域周边皮肤有无水肿、硬化或温度异常，这些可能是深部组织损伤的早期信号。

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触诊技术要点

压力敏感性测试

用指尖轻压可疑区域，观察是否出现疼痛反应或指压后褪色时间延长（超过3秒），提示微循环障碍。

组织硬度判断

通过触诊区分正常软组织与硬化/纤维化组织，局部硬化可能预示深部组织损伤，需结合影像学进一步评估。

温度差异检测

用手背对比患处与周围皮肤温度，局部发热提示感染或炎症反应，温度降低则可能为血管栓塞或组织坏死。

波动感与捻发音

深部脓肿可触及波动感，皮下气肿时出现捻发音，需立即报告医生进行干预。

结构化表格填写

采用Braden量表或Norton量表标准化评分，记录感知能力、活动度、营养状态等风险因素，总分≤12分需启动高危预警。

创面特征描述

使用TIME原则（组织、感染/炎症、湿度、边缘）详细描述创面，如“基底50%黄色腐肉伴浆液性渗出，边缘上皮化停滞”。

影像学辅助记录

对复杂创面拍摄标尺照片（每周1次），存档时注明日期、体位及光源条件，便于动态