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病历书写质控管理制度

为规范医疗机构病历书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗质量与安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及行业标准，结合医疗机构实际运行特点，制定本制度。本制度适用于门急诊病历、住院病历（含电子病历）、检查检验记录、护理记录等全部医疗文书的书写、修改、归档及质量控制全过程。

一、质控组织体系与职责

医疗机构建立三级病历质量控制体系，明确各层级职责，形成“全员参与、分层管理、闭环反馈”的质控模式。

（一）医院病历质量控制委员会

由分管医疗的副院长任组长，成员包括医务部门负责人、临床科室主任、护理部主任、质控科负责人、病案管理科负责人及相关专家。主要职责：制定全院病历质量控制方针、年度目标及核心指标；审议病历质控管理制度、评价标准及改进措施；定期（每季度至少1次）召开专题会议，分析全院病历质量数据，研究解决重大质量问题；对科室质控工作进行督导与考核，将病历质量纳入科室综合目标管理。

（二）医务部门（含质控科、病案管理科）

作为病历质量日常管理部门，设专职病历质控员（需具备5年以上临床工作经验或病案管理专业资质）。主要职责：修订并完善病历书写规范及质控标准（每年至少更新1次）；组织开展环节质控与终末质控，对全院病历进行抽查（抽查比例不低于出院病历总数的30%，重点科室不低于50%）；建立病历质量问题数据库，每月生成质