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膀胱彭出病历书写范文

患者王某某，女性，55岁，汉族，农民，已婚，因“阴道肿物脱出伴排尿困难3年，加重1月”于2023年9月12日步行入院。

一、现病史

患者3年前无明显诱因出现阴道内肿物脱出，初始为久站、咳嗽或劳累后出现，平卧休息可自行回纳，未伴明显疼痛、出血或排尿异常，未予重视。近1年来肿物脱出频率增加，休息后回纳时间延长，同时逐渐出现排尿困难，表现为排尿费力、尿线变细、分段排尿，需用手按压阴道前壁辅助排尿，偶有排尿不尽感。近1月肿物脱出后无法自行回纳，需用手推送还纳，排尿困难加重，每日排尿5-6次，每次尿量约150ml，夜尿2次，无明显尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿或尿失禁（仅咳嗽时偶有少量漏尿）。病程中无发热、腰痛，无排便困难或便秘，饮食、睡眠可，体重无明显变化。曾于当地诊所就诊，诊断为“阴道壁膨出”，予盆底肌锻炼指导（具体方法不详），效果不佳。为进一步治疗就诊我院，门诊以“膀胱膨出”收入院。

二、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；2008年因“右侧卵巢囊肿”于当地医院行腹腔镜囊肿剥除术（具体术式不详），术后恢复可；否认外伤史、输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史随当地。

三、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区居住史；农民，长期从事田间劳作（挑担、弯腰等重体力活动）；否认吸烟、饮酒史；无特殊职业暴露史；日常生活规律，饮食以清淡为主。

四、婚育史

18岁结婚，G4P3（孕4次，产3次），1990年、1993年、1996年顺产3胎（胎儿体重分别为3200g、3500g、4200g），第三胎分娩时会阴Ⅰ度裂伤，未行缝合；末次妊娠1996年，末次分娩后未行系统盆底康复训练；丈夫体健；绝经5年（末次月经2018年），绝经后无异常阴道出血。

五、家族史

父母已故（死因不详），否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

六、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

七、专科检查（妇科+泌尿）

外阴：已婚经产式，阴毛分布正常，外阴皮肤黏膜无红肿、溃疡；

阴道：通畅，黏膜轻度充血，阴道前壁呈半球形膨出，屏气用力时膨出最低点达处女膜缘外2cm（POP-Q分期：Aa+2cm，Ba+3cm，C点-3cm，Gh3cm，Pb2cm，TVL8cm），触诊膨出物质软，无压痛，表面可见散在小溃疡（直径约0.3cm），无活动性出血；阴道后壁无明显膨出；

宫颈：光滑，无举痛，宫颈外口距处女膜缘约3cm（屏气时达处女膜缘）；

子宫：前位，大小约5cm×4cm×3cm，质中，活动可，无压痛；

附件：双侧附件区未触及包块及压痛；

泌尿功能评估：嘱患者咳嗽时见尿道口有少量尿液溢出（压力性尿失禁试验阳性）；导尿后测量残余尿量约80ml（正常＜50ml）；盆底肌力评估（指压法）：静息状态肌力2级（可感知肌肉收缩），收缩时肌力3级（可对抗手指压力但持续时间短），耐力差（收缩持续＜5秒）。

八、辅助检查

1.尿常规（2023-09-12）：白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP，尿蛋白（-），尿糖（-），余未见异常；

2.盆腔超声（经阴道）：子宫大小5.2cm×4.1cm×3.0cm，肌层回声均匀，内膜厚0.3cm；双侧卵巢未探及（绝经后萎缩）；阴道前壁可见局限性无回声区向阴道内突出，范围约5.0cm×3.5cm×2.8cm，考虑膀胱膨出；残余尿量测定（排尿后立即超声）：85ml；

3.尿动力学检查（2023-09-13）：最大膀胱容量400ml，膀胱顺应性正常（＞20ml/cmH?O）；充盈期无逼尿肌过度活动；压力性尿失禁试验阳性（咳嗽时漏尿点压力60cmH?O）；最大尿流率12ml/s（正常＞15ml/s），排尿期逼尿肌压力45cmH?O（正常＜60cmH?O），提示膀胱出口梗阻（与膀胱膨出相关）；

4.盆腔MRI（2023-09-14）：矢状位显示膀胱底部向下移位，膀胱颈降至耻骨联合下缘平面以下（正常应位于耻骨联合中1/3），阴道前壁与膀胱壁间间隙增宽，盆底肌肉（肛提肌）连续性存在，未见明显断裂，提示膀胱膨出（II度，POP-Q分期）；子宫轻度脱垂（I度）；

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