电休克治疗（ECT）知情告知书.docx

电休克治疗（ECT）知情告知书

一、患者及治疗基本信息

患者姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

住院号/门诊号：__________

主要诊断/治疗指征：□重度抑郁症（伴自杀意念/木僵）□躁狂发作（严重兴奋冲动）□精神分裂症（紧张型/难治性）□其他难治性精神障碍□其他：__________

次要诊断：__________（如高血压、糖尿病、癫痫病史等）

病情评估：目前精神症状：__________，经药物治疗/心理治疗效果不佳/病情危急，符合电休克治疗适应证

拟实施治疗：电休克治疗（□传统ECT□改良ECT，即MECT），计划治疗次数______