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呼吸内科护理病历按护理程序

患者王某，男性，68岁，于2023年10月15日10:30由家属搀扶步入病房。主诉“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”。现病史：患者10年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约10-20ml/日，以晨起为著，无发热、胸痛，未规律诊治。近5年症状逐渐加重，活动后气促，爬2层楼即感呼吸困难，外院诊断“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，规律吸入“沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500μg，1吸/日”，症状控制可。3天前因受凉后咳嗽加剧，咳黄色脓痰，量增至50ml/日，不易咳出，伴活动后气促（平地行走50米即需休息），夜间不能平卧，无发热、咯血、胸痛，自服“阿莫西林胶囊0.5gtid”3天，症状无缓解，遂就诊。既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病史。个人史：吸烟40年，20支/日，已戒烟3年；偶饮酒，无职业粉尘接触史。家族史：父母已故（死因不详），兄妹体健，无遗传病史。

护理评估

1.生命体征：T36.8℃，P102次/分，R24次/分（浅快呼吸），BP145/90mmHg，SpO2（未吸氧）88%。

2.一般状况：神志清楚，精神萎靡，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张；桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤