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XX市纪委监委审查调查医疗保障合作协议

为深入贯彻落实党中央关于加强医疗保障基金监管、深化医药卫生体制改革的决策部署，强化纪检监察机关与医疗保障部门协同联动，形成监督合力，规范医疗保障领域权力运行，防范和查处欺诈骗保、套保及挪用贪占医保基金等违纪违法问题，切实维护医保基金安全和群众合法权益，XX市纪委监委与XX市医疗保障局（以下简称“双方”）经充分协商，就建立审查调查医疗保障合作机制达成如下协议：

一、总体要求与合作目标

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，立足“监督的再监督”职责定位，聚焦医疗保障领域政策落实、基金使用、服务管理等关键环节，通过建立常态化、制度化、规范化的协作机制，推动纪检监察监督与医保行政监管深度融合。重点实现以下目标：一是精准发现医疗保障领域党员干部和公职人员违纪违法问题线索，提升审查调查质效；二是强化对医保基金监管权力运行的制约监督，防范“靠医保吃医保”等腐败问题；三是推动完善医保领域制度机制，堵塞监管漏洞，构建“不敢腐、不能腐、不想腐”协同推进格局。

二、职责分工与协作范围

（一）XX市纪委监委职责

1.对医疗保障领域党员干部、公职人员涉嫌违纪违法问题（包括但不限于利用职务便利参与或纵容欺诈骗保、套取医保基金，在医保定点机构审批、药品耗材招标采购、医保费用审核结算等环节收受贿赂、滥用职权、玩忽职守等）开展审查调查；

2.对医保部门履行监管职责中存在的形式主义、官僚主义问题，以及监管不力、失职失责等问题进行问责；

3.向医保部门通报审查调查中发现的系统性、普遍性问题，提出纪检监察建议，推动以案促改、以案促治。

（二）XX市医疗保障局职责

1.依法履行医保基金监管主体责任，对定点医药机构、参保人员、医保经办机构等涉嫌欺诈骗保行为开展行政调查，及时向纪委监委移送涉及党员干部、公职人员的违纪违法问题线索；

2.为纪委监委审查调查提供医保政策解释、专业技术支持及数据信息协助（包括但不限于医保基金收支明细、定点机构服务协议履行情况、参保人员就医购药记录、药品耗材采购价格数据等）；

3.落实纪委监委提出的纪检监察建议，针对审查调查暴露的问题完善监管制度、优化业务流程、加强风险防控。

（三）协作范围

双方协作重点覆盖以下领域：

1.医保基金使用环节：包括虚构医药服务、虚记费用、串换药品耗材、伪造医疗文书、诱导参保人员虚假就医等欺诈骗保行为；

2.医保政策执行环节：包括违规审批定点医药机构、违规调整医保支付标准、违规办理参保及待遇享受等滥用职权问题；

3.医保资金管理环节：包括挪用、截留、侵占医保基金，违规支付不符合规定的医疗费用等失职渎职问题；

4.医药购销领域：包括药品耗材集中带量采购中围标串标、虚假报价，医疗机构与企业“带金销售”、收受回扣等利益输送问题；

5.其他涉及医疗保障领域的党员干部、公职人员违纪违法问题。

三、信息共享与线索移送机制

（一）信息共享内容

1.医保部门应定期向纪委监委提供以下信息：

（1）医保基金运行分析报告（含年度收支数据、异常增长指标、重点监控机构名单等）；

（2）欺诈骗保案件行政处理结果（含被处罚机构及责任人信息、涉案金额、违规行为类型等）；

（3）医保监管中发现的可能涉及党员干部、公职人员的问题线索（如定点机构与公职人员存在不当利益关联、医保经办人员违规操作记录等）；

（4）医保政策调整、制度修订等重要文件（如医保目录调整规则、支付方式改革方案、基金监管办法等）。

2.纪委监委应向医保部门反馈以下信息：

（1）审查调查中发现的医保监管薄弱环节及突出问题；

（2）对医保部门移送线索的处置结果（含立案、党纪政务处分、涉嫌犯罪移送司法机关等情况）；

（3）针对医保领域制度漏洞提出的纪检监察建议及整改要求。

（二）信息共享方式与时限

1.建立“日常通报+专项移送”机制。医保部门应于每季度结束后15个工作日内，向纪委监委报送医保基金运行分析报告及欺诈骗保案件处理情况；发现重大问题线索（如涉案金额超50万元、涉及科级以上干部、引发群众强烈反映等），应在3个工作日内专题移送。

2.纪委监委对医保部门移送的问题线索，应在15个工作日内完成初步核实并反馈处置意见；对已立案审查调查的案件，应及时向医保部门通报进展情况，必要时商请医保部门协助核查专业性问题。

3.双方指定专人负责信息对接，医保部门由基金监管科科长担任联络人，纪委监委由第六纪检监察室（负责联系卫健、医保系统）副主任担任联络人，联络人变更需提前5个工作日书面告知对方。

（三）信息安全与保密要求

双方应严格遵守《中华人民共和国保守国家秘