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2025年医院妇幼保健院医疗质量医疗安全目标管理责任书

为全面提升妇幼保健院医疗质量与安全管理水平，切实保障妇女儿童健康权益，明确责任主体与目标任务，经医院质量管理委员会审议，特制定本目标管理责任内容如下：

甲方（医院）委托乙方（妇幼保健院）负责2025年度医疗质量与安全管理工作，双方责任如下：

一、医疗质量核心指标

门诊诊断符合率≥95%，门诊处方合格率≥98%，门诊病历书写规范率≥98%；住院患者出入院诊断符合率≥97%，手术前后诊断符合率≥98%，择期手术术前平均住院日≤3天；孕产妇系统管理率≥95%，06岁儿童系统管理率≥92%，高危妊娠管理率100%，高危儿管理率100%；新生儿疾病筛查率≥99%，听力筛查率≥98%，筛查阳性病例召回率≥95%；病历甲级率≥98%（无丙级病历），运行病历缺陷率≤5‰（严重缺陷率0），归档病历终末质控合格率100%；临床检验项目室内质控合格率100%，室间质评成绩达标率100%；医学影像检查阳性率≥65%，检查报告及时率≥98%；合理用药指标：门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤50%，抗菌药物使用强度（DDD值）≤40，激素、肿瘤化疗药物合理使用率≥95%；危急值登记、处理、反馈闭环率100%，危急值处理及时率（从接收至处理≤30分钟）≥98%。

二、医疗安全重点任务

严格落实患者安全十大目标，患者身份识别正确率100%（使用“姓名+出生日期/住院号”双重核对），手术安全核查执行率100%（术前、术中、术后三阶段核查），麻醉安全事件发生率≤0.05‰，围手术期死亡率≤0.1‰；孕产妇死亡率≤12/10万（辖区内），新生儿死亡率≤3‰，住院分娩新生儿窒息发生率≤3%；急救设备、药品完好率100%（每周检查记录），急救流程演练每季度≥1次（覆盖率100%），急危重症患者抢救成功率≥98%；医院感染管理：清洁手术切口感染率≤1.5%，产褥感染率≤0.5%，新生儿医院感染率≤1%，医务人员手卫生依从性≥95%，消毒灭菌效果监测合格率100%；医疗纠纷处理：投诉受理及时率100%（24小时内响应），投诉处理满意度≥90%，重大医疗纠纷（赔偿≥10万元或引发社会事件）发生率≤0.1‰；输血安全：输血前评估率100%，输血适应症符合率≥95%，输血不良反应报告率100%（30分钟内上报），成分输血率≥98%。

三、妇幼保健专项要求

产前筛查（血清学+超声）覆盖率≥85%，产前诊断率（高风险/临界风险人群）≥90%；产后访视率≥90%（产后7天内首次访视），产后42天健康检查率≥85%；儿童营养性疾病管理率100%（中重度贫血、佝偻病等），体弱儿（低体重、发育迟缓）干预率100%；新生儿科（室）规范管理：暖箱、蓝光治疗设备完好率100%，新生儿科医院感染防控合格率100%，新生儿转运规范执行率100%（转运设备、人员资质、途中监护记录齐全）；计划生育服务：人流手术并发症发生率≤0.5%，放置/取出宫内节育器并发症发生率≤0.3%，术后随访率≥90%（术后1个月内）。

四、质量管理措施

建立科室质量与安全管理小组（科主任任组长），每月召开质量分析会（记录完整），每季度提交科室质量改进报告；落实三级质控体系（科室自查、职能部门抽查、院级督查），医务科、护理部、院感科等职能部门每月现场检查≥2次（覆盖所有临床、医技科室），检查结果与科室绩效直接挂钩；加强医务人员培训：全年医疗质量与安全培训≥12学时（含妇幼专科规范、患者安全案例、核心制度解读），考核合格率100%；推进信息化管理：电子病历系统功能应用水平分级≥4级，危急值预警、手术安全核查、合理用药审核等模块上线运行率100%，数据实时抓取与分析反馈机制健全；落实不良事件报告制度：主动报告医疗安全（不良）事件≥2件/百张床位/月（非惩罚性上报），重点事件（如孕产妇死亡、新生儿窒息）2小时内电话报告、24小时内书面报告。

五、考核与责任落实

医院质量管理委员会每季度对乙方目标完成情况进行综合考核（考核指标详见附件《2025年妇幼保健院医疗质量安全考核细则》），考核结果分为优秀（≥90分）、合格（7089分）、不合格（＜70分）；考核优秀的科室，给予年度评优优先、绩效奖励（科室人均奖励2000元）；考核合格的科室，按标准发放绩效；考核不合格的科室，科主任提交书面整改报告（7个工作日内），扣发科室季度绩效10%，科主任年度考核不得评优；对因管理失职导致重大医疗安全事件（如孕产妇死亡、新生儿严重伤残、院内感染暴发）的，按医院《医疗安全责任追究制度》追究科主任及相关责任人责任（包括但不限于通报批评、降职、暂停执业等）。