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学院放弃入学资格申请表

教学籍弃字[]

教学籍弃字[]号

姓名

性别

入学时间

照片

学号

身份证号

考号

本人手机

系部

家长手机

家庭详细地址

当前所在专业、年级、班级

放弃

原因

?参军□精神疾病□传染疾病□心理疾病□其他疾病?复读

?创业?工作实践□出国出境□结婚生子□经济困难□其他原因

?厌学?不适应课程学习□不适应校园生活□照顾家人

放弃

入学

资格

申请

个人陈述:

本人自愿放弃入学资格，请批准。

申请人签名：家长签名：年月日

系部

意见

班主任签字

系部负责人（签字及公章）：

年月日

学工部意见

学工部负责人（签字及公章）：

年月日

教务处

意见

教务处负责人（签字及公章）：

年月日

学校

意见

分管院长（签字及公章）：

年月日

备注：

1.经批准放弃入学资格的学生不得申请复学；

2.学生未满18周岁的，须由学生家长（监护人）在放弃入学资格申请栏签字；如家长无法签字，由所在院系电话告知并征求意见，由所在院系2人以上代家长签字；

3.本表一式四份，学生本人、系部、教务处、学生处各一份。