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学院学生保留入学资格申请表
教学籍保字
教学籍保字[]号
姓名
性别
入学资格年月
照片
学号
身份证号
考号
本人手机
系部
家长手机
家庭详细地址
专业、当前所处学期、所在年级、班级
原因
□参军入伍□身体疾病?其他原因
申请
个人陈述：
申请人签名：家长签名：年月日
系部
意见
班主任签字：
系部负责人（签字及公章）：
年月日
请及时在学生学籍卡记录学籍异动情况
学工部意见
学工部负责人（签字及公章）：
年月日
教务处
意见
教务处负责人（签字及公章）：
年月日
备注：
1.因病保留入学资格，需提供二级甲等以上医院证明及学校医院诊断意见。
2.除参军外其他原因保留入学资格为期一年，保留入学资格期满应向学校申请复学，逾期不办者，按自动退学处理。
3.学生未满18周岁的，须由学生家长（监护人）在申请栏签字；如家长无法签字，由所在院系电话告知并征求意见，由所在院系2人以上代家长签字。
4.本表一式四份，系、教务处、学生处、学生本人各存一份。
5.请系部工作人员及时在学生学籍卡记录学籍异动情况
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