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(新)校园欺凌登记表

校园欺凌事件登记表

事件编号

[具体编号]

登记日期

[具体年月日]

一、涉事学生信息

1.欺凌者信息

姓名

[欺凌者姓名]

性别

[男/女]

年级

[具体年级]

班级

[具体班级]

出生日期

[具体年月日]

民族

[具体民族]

联系方式（本人）

[手机号码]

家庭住址

[详细家庭住址]

监护人姓名

[监护人姓名]

监护人联系方式

[手机号码]

姓名

[受害者姓名]

性别

[男/女]

年级

[具体年级]

班级

[具体班级]

出生日期

[具体年月日]

民族

[具体民族]

联系方式（本人）

[手机号码]

家庭住址

[详细家庭住址]

监护人姓名

[监护人姓名]

监护人联系方式

[手机号码]

二、事件详情

1.事件发生时间：[具体年月日][上午/下午/晚上][具体时间]

2.事件发生地点：[学校具体地点，如教学楼X楼走廊、操场角落、食堂某区域等]

3.事件经过描述

在[具体时间]，受害者正独自一人前往教室，当走到[具体地点]时，被欺凌者及其同伴拦住。欺凌者先是对受害者进行言语辱骂，使用了诸如“蠢货”“废物”等侮辱性词汇，周围的同伴也跟着起哄嘲笑。随后，欺凌者推搡了受害者，导致受害者差点摔倒。受害者试图躲避并离开现场，但被欺凌者再次拦住。欺凌者还抢走了受害者的书包，将书包内的书本和文具扔在地上，并故意踩踏。在此过程中，周围有部分同学目睹了这一切，但因害怕欺凌者而不敢上前制止。整个欺凌过程持续了大约[X]分钟，直到上课铃声响起，欺凌者才停止行为并离开现场。受害者在欺凌结束后，默默捡起地上的物品，满脸委屈和害怕地走向教室。

4.事件造成的后果

身体伤害：受害者的手臂在被推搡过程中出现擦伤，膝盖也有轻微的挫伤。经学校医务室初步检查，手臂擦伤面积约为[X]平方厘米，膝盖挫伤处有轻微红肿。

心理影响：受害者受到了极大的心理创伤，表现出明显的恐惧和自卑情绪。据心理咨询老师观察，受害者在咨询过程中眼神闪躲，说话声音颤抖，对再次回到事发地点表现出强烈的抗拒。在班级中，受害者更加孤僻，不愿意与同学交流互动，甚至对上学产生了抵触情绪。

学习影响：由于心理上的阴影，受害者在课堂上无法集中注意力，学习效率大幅下降。近期的作业完成质量明显变差，在[具体科目]的小测验中，成绩比以往下降了[X]分。

三、现场证人信息

证人姓名

性别

年级

班级

联系方式（本人）

与涉事学生关系

证言内容

[证人1姓名]

[男/女]

[具体年级]

[具体班级]

[手机号码]

同班同学

“当时我看到[欺凌者姓名]他们把[受害者姓名]拦住，然后就开始骂他，还推了他一把。接着又把他的书包抢过去扔东西，样子很凶，我们都不敢上去劝。”

[证人2姓名]

[男/女]

[具体年级]

[具体班级]

[手机号码]

同年级不同班同学

“我路过那里，就看到一群人围着，听到有人在骂人，走近一看就是[欺凌者姓名]在欺负[受害者姓名]，感觉挺过分的。”

四、学校处理情况

1.即时处理措施

事件发生后，现场有老师发现并及时制止了欺凌行为。老师第一时间将受害者带到学校医务室进行伤口处理，并安抚受害者的情绪。同时，通知了学校安保部门，调取了事发现场附近的监控录像，以便全面了解事件经过。此外，对欺凌者及其同伴进行了暂时隔离，避免他们再次发生冲突。

2.后续处理流程

调查阶段：学校成立了专门的调查小组，由班主任、德育处老师和心理咨询老师组成。调查小组分别与涉事学生、证人进行了谈话，详细了解事件的具体情况。同时，查看了监控录像，确保掌握的信息准确无误。在与欺凌者谈话时，欺凌者起初态度较为强硬，不愿意承认自己的错误行为，但经过老师的耐心教育和引导，逐渐认识到了自己的问题。

处理决定：根据学校的相关规章制度和调查结果，学校对欺凌者做出了严肃的处理决定。给予欺凌者记过处分，并在全校范围内进行通报批评。要求欺凌者及其家长向受害者及其家长当面道歉，并承担受害者的医疗费用。同时，安排欺凌者参加学校组织的法制教育和心理健康辅导课程，每周一次，为期[X]个月，以帮助其认识到自己行为的危害性，树立正确的价值观和行为准则。

对受害者的安抚与帮扶：学校心理咨询老师为受害者制定了个性化的心理辅导方案，每周进行两次一对一的心理辅导，帮助受害者缓解心理压力，克服恐惧和自卑情绪。同时，班主任在班级中开展了关爱同学的主题班会，引导同学们关心和帮助受害者，让受害者感受到集体的温暖。此外，学校还为受害者安排了学习辅导，由成绩优秀的同学与受害者结成帮扶对子，帮助受害者弥补因欺凌事件而落下的课程。

3.家校沟通情况

学校在事件发生后，第一时间通知了双方家长。与欺凌者家长进行沟通时，向家长详细说明了事件的经过和处理决定，要求家长配合学校对欺凌者进行教育和监管。欺凌者家长起初对处理决定表示不满，认为学校的处罚过于严