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门诊清创知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊号：__________

一、患者病情评估

主诉：__________（如“右足背外伤后疼痛、渗液3天”）。

现病史：患者于__________（具体时间）因__________（受伤原因，如“被铁器划伤”“摔倒后皮肤擦挫伤”）致__________（受伤部位，如“右足背”）皮肤软组织损伤，伤后曾自行__________（处理方式，如“用清水冲洗”“涂抹红药水”），未系统就医。近__________（时间，如“3天”）来受伤部位出现__________（症状，如“红肿加重”“渗液增多”“局部皮温升高”“疼痛加剧”），伴/不伴__________（全身症状，如“低热”“乏力”）。

既往史：否认/有__________（基础疾病，如“糖尿病”“高血压”“冠心病”“慢性肾功能不全”），目前规律服用__________（药物，如“二甲双胍”“氨氯地平”），控制情况__________（如“空腹血糖7-8mmol/L”“血压130/80mmHg”）；否认/有__________（手术史，如“阑尾切除术”）；否认/有__________（传染病史，如“乙肝”）。

过敏史：否认/有药物过敏史（具体药物：__________，如“青霉素”“头孢类”），否认/有食物过敏史（具体食物：__________）。

体格检查：__________（受伤部位专科情况，如“右足背可见一约5cm×3cm皮肤缺损区，边缘不规整，创面可见黄色脓性渗液及少量坏死组织附着，周围皮肤红肿明显，皮温升高，触痛（+），未触及明显波动感；双侧足背动脉搏动可及，趾端血运、感觉正常”）。

辅助检查：__________（如“血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%；C反应蛋白25mg/L；创面分泌物涂片可见革兰阳性球菌；X线检查：局部软组织肿胀，未见骨折及异物影”）。

二、操作目的

根据上述病情评估，患者目前存在__________（如“开放性软组织损伤伴感染”“坏死组织堆积影响愈合”），需通过清创术达到以下目的：

1.清除创面内__________（如“坏死组织”“异物”“脓性分泌物”），减少细菌负荷及毒素吸收，控制局部感染；

2.暴露健康组织边缘，促进肉芽组织生长及创面修复；

3.评估深部组织（如筋膜、肌腱、神经、血管）损伤情况，为后续治疗（如缝合、植皮、进一步手术）提供基础；

4.降低__________（如“感染扩散”“败血症”“组织坏死范围扩大”）等风险，缩短愈合周期。

三、操作过程概述

门诊清创术拟在__________（如“治疗室”“门诊手术室”）进行，具体步骤如下：

1.术前准备：核对患者信息，确认无操作禁忌（如严重凝血功能障碍未纠正）；签署本知情同意书；患者取__________（体位，如“仰卧位”“坐位”），充分暴露术区；术者戴无菌手套，铺无菌洞巾。

2.麻醉：根据创面大小及深度，选择__________（麻醉方式，如“局部浸润麻醉”“表面麻醉”），使用药物为__________（如“2%利多卡因”），注射前会回抽确认无回血，避免血管内注射。

3.创面处理：

-初步清洁：用__________（如“生理盐水”“0.9%氯化钠溶液”）冲洗创面，去除表面浮尘、渗液及松散坏死组织；

-彻底清创：使用__________（器械，如“无菌剪刀”“手术刀片”“组织钳”）逐步剪除__________（如“失活的皮肤”“无血运的筋膜”“变性的脂肪组织”），直至创面边缘__________（如“有新鲜渗血”“可见健康肉芽”）；

-深部探查：若创面较深或怀疑有__________（如“肌腱损伤”“异物残留”），需扩大创口或使用__________（工具，如“探针”“无菌镊子”）探查，必要时联合__________（辅助手段，如“超声”“X线”）确认；

-消毒与冲洗：用__________（消毒剂，如“0.5%碘伏”）消毒创面及周围皮肤（范围距创缘≥10cm），再以__________（冲洗液，如“生理盐水+庆大霉素”“过氧化氢溶液”）反复冲洗创面（总量约__________ml），减少细菌残留；

4.术后处理：根据创面情况选择__________（如“一期缝合”“油纱覆盖+无菌纱布包扎”“负压吸引装置”）；若创面较大或污染严重，需__________（如“留置引流条”“定期换药”）。

四、风险与并发症

尽管医护人员将严格遵循无菌操作及诊疗规范，但受__________（如“创面情况复杂”“患者