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医院门诊病历填写规范与注意事项

门诊病历，作为医疗文书体系中最为基础也最为常用的组成部分，其质量直接反映了医院的医疗服务水平和医务人员的专业素养。一份规范、完整、清晰的门诊病历，不仅是准确记录患者病情、进行诊断治疗的重要依据，更是保障医疗安全、维护医患双方合法权益、进行医学科研与教学的宝贵资料。因此，深刻理解并严格执行门诊病历的填写规范，充分重视其中的各项注意事项，是每一位临床医师的基本职责与必备技能。

一、门诊病历的基本构成与规范填写要求

门诊病历的填写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。其基本构成要素及相应的规范要求如下：

（一）楣栏部分

楣栏信息是病历的“脸面”，必须清晰、准确、完整。包括患者姓名、性别、年龄（具体到岁，儿童需注明月龄或日龄）、民族、婚姻状况、职业、籍贯或现住址、联系电话、就诊日期（年、月、日）、就诊科室、病历号等。填写时应逐项核对，确保无误，尤其是姓名和病历号，避免张冠李戴或信息混淆。

（二）主诉

主诉是患者就诊时最主要的症状（或体征）及持续时间，是促使患者就医的核心原因。

*规范要点：简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。应体现症状、部位、时间三要素。例如：“咳嗽咳痰3天，发热1天”，“右上腹疼痛2小时”。避免使用诊断性语言，如“糖尿病复诊”，而应描述为“发现血糖升高X年，今日复诊”。若患者有多个症状，应按其重要性或发生时间顺序排列，选择最主要、最能反映疾病本质的作为主诉。

（三）现病史

现病史是主诉所描述症状的详细展开，是病历的主体部分，也是诊断的重要依据。

*规范要点：应详细记录疾病的发生、发展、演变过程。包括：起病情况（时间、地点、诱因）；主要症状特点（性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解或加剧因素）；病情发展与演变（症状的变化、新症状的出现）；伴随症状（与主要症状同时或先后出现的其他症状，及其与主要症状的关系）；诊治经过（本次发病后在其他医疗机构的检查、诊断结果及治疗措施、用药情况、疗效反应等，需注明医院名称及检查日期）；以及与鉴别诊断有关的阴性资料。记录时应层次分明，按时间顺序或逻辑关系组织语言，避免流水账式的简单罗列。

（四）既往史

记录患者过去的健康状况和疾病史。

*规范要点：包括一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括诊断、治疗及转归情况）、手术史、外伤史、输血史、过敏史（尤其药物过敏史，需注明过敏原及反应情况）。对与本次疾病相关的既往史应详细描述。避免使用“平素体健”等过于笼统的表述，若确实无特殊，可记录为“平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。”

（五）个人史、婚育史、家族史

根据患者的具体情况和疾病特点选择性记录，对某些疾病的诊断具有重要参考价值。

*个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（吸烟、饮酒史，需注明年限及量）、职业及工作环境（有无粉尘、毒物接触史）、有无冶游史等。

*婚育史：女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间）、婚姻状况、生育史（孕产胎次、子女健康状况）。

*家族史：记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史及重要疾病史。

（六）体格检查

根据病情需要进行全面或重点的体格检查。

*规范要点：一般情况（体温、脉搏、呼吸、血压，必要时记录身高、体重、神志、精神状态等）。系统检查应按顺序进行，重点记录与主诉和现病史相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。记录时应使用规范的医学术语，准确描述体征的部位、性质、范围、程度等。例如：“右下肺可闻及湿性啰音”，而非“肺部有啰音”。

（七）辅助检查

记录本次就诊时所进行的或近期（一般指1周内，视检查项目而定）的重要检查结果。

*规范要点：包括检查项目、检查日期、检查结果。若为外院检查，需注明医院名称。对阳性结果应重点记录，阴性结果若与鉴别诊断有关也应记录。

（八）诊断

根据病史、体格检查和辅助检查结果作出的初步诊断或印象诊断。

*规范要点：诊断应尽量明确，使用规范的疾病名称（ICD编码对应的名称）。若暂时不能明确诊断，可记录为“待查”，并列出可能的诊断，如“腹痛待查：1.急性阑尾炎？2.急性胃肠炎？”。若有多个诊断，应按主次或疾病的关联性顺序排列，主要诊断在前。

（九）处理意见/诊疗计划

根据诊断结果提出的具体处理措施。

*规范要点：包括进一步检查项目（目的、部位、方法）；治疗措施（药物治疗需注明药名、剂量、用法、频次、疗程；非药物治疗如物理治疗、手术建议等）；生活方式指导、注意事项、复诊要求（复诊时间、复诊指征）。处方药物应符合《处方管理办法》的规定。

（十）医师签名

*规范要