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医院临床路径管理标准化操作规程

第一章总则

1.1目的与意义

为规范医疗服务行为，保障医疗质量与患者安全，优化医疗资源配置，提高医疗服务效率，控制不合理医疗费用，促进医院可持续发展，特制定本规程。临床路径管理是通过对特定疾病或手术的诊疗流程进行标准化、规范化设计，明确关键节点与质量要求，引导医务人员有序、高效地开展诊疗工作，从而为患者提供同质化、高品质的医疗服务。

1.2定义

临床路径（ClinicalPathway,CP）是指针对某一疾病或某种手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和住院时间为目标，由多学科专业人员共同制定的一套标准化、规范化的诊疗护理计划。

1.3适用范围

本规程适用于本院所有开展临床路径管理工作的临床科室及相关职能部门。凡纳入临床路径管理的病种及其诊疗过程，均应遵循本规程的要求。

1.4基本原则

1.以患者为中心原则：始终将患者需求放在首位，尊重患者知情权与选择权，提供个体化、人性化服务。

2.循证医学原则：临床路径的制定与修订应以最新、最佳的医学证据为基础，并结合医院实际情况。

3.标准化与规范化原则：诊疗流程、操作规范、评估标准等应具有统一性和可操作性，确保医疗服务质量的稳定与可控。

4.多学科协作原则：鼓励临床、护理、药学、医技、管理等多学科专业人员共同参与路径的制定、实施与改进。

5.持续改进原则：通过对路径实施过程的监测、数据收集与分析，定期评估路径效果，不断优化路径内容，提升管理水平。

第二章组织管理与职责分工

2.1医院临床路径管理委员会（或领导小组）

医院设立临床路径管理委员会（或领导小组），由院长或分管医疗工作的副院长担任主任委员，成员包括医务、质控、护理、药学、信息、临床科室及相关医技科室负责人。其主要职责为：

*审定医院临床路径管理工作的总体规划、实施方案及相关制度。

*协调解决临床路径管理工作中遇到的重大问题。

*审批新增、修订或终止临床路径病种。

*定期听取临床路径管理工作汇报，督导工作进展。

2.2临床路径管理工作小组（或办公室）

临床路径管理工作小组（或办公室）通常挂靠于医务部（处）或质量管理部门，由相关职能科室人员及临床专家组成。其主要职责为：

*负责临床路径管理委员会（或领导小组）的日常工作。

*组织临床路径文本的制定、修订、审核与发布。

*组织开展临床路径相关的培训、指导与咨询工作。

*负责临床路径实施过程中的数据收集、汇总、分析与上报。

*对临床路径实施情况进行日常监测与评估，发现问题并协调解决。

*定期向临床路径管理委员会（或领导小组）汇报工作。

2.3临床科室临床路径实施小组

各临床科室应成立临床路径实施小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师、护士及相关专业人员。其主要职责为：

*负责本科室临床路径的具体实施与日常管理工作。

*组织科室人员学习并严格执行临床路径文本及相关制度。

*选定本科室临床路径个案管理员，明确其职责。

*定期组织科室内部临床路径实施情况的讨论与评估，分析变异原因，提出改进措施。

*收集、记录并上报本科室临床路径实施过程中的数据、变异情况及相关问题。

2.4个案管理员

各临床科室应指定具有一定临床经验和责任心的医师或护士担任个案管理员。其主要职责为：

*负责本科室临床路径患者的入径评估、入径登记及路径执行过程中的协调与跟踪。

*指导并督促主管医师、护士按照临床路径文本执行诊疗护理计划。

*负责变异的发现、记录、分析、报告及与相关部门的沟通。

*协助收集、整理和上报临床路径相关数据与资料。

*参与本科室临床路径文本的修订与改进工作。

2.5相关职能部门职责

*医务管理部门：牵头组织临床路径管理工作，负责制度制定、组织协调、监督检查。

*质量管理部门：参与临床路径的质量控制标准制定，对实施过程中的医疗质量进行监测与评价。

*护理管理部门：组织制定临床路径中的护理部分内容，指导和监督护理人员执行护理路径，参与护理质量评估。

*药学部门：参与临床路径中药物治疗方案的制定与审核，提供药学服务，监测药物使用合理性。

*信息部门：负责临床路径管理信息系统的建设、维护与技术支持，确保数据安全与顺畅流转。

*病案管理部门：协助临床路径相关病历资料的查阅、统计与分析。

第三章临床路径的制定与发布

3.1临床路径的开发与启动

医院根据国家卫生健康行政部门发布的相关指南、标准，结合本院实际情况（如疾病谱、技术能力、医疗资源等），由临床路径管理工作小组提出临床路径开发计划，报临床路径管理委员会（或领导小组）审批后启动。优先选择诊疗方案相对成熟