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急性失血输血策略

引言

急性失血是临床常见的急危重症，可由创伤、消化道出血、产后出血等多种原因引发。当机体短时间内丢失大量血液时，循环血容量骤减、组织灌注不足、氧供失衡等问题会迅速威胁生命。输血作为急性失血救治的核心手段之一，其策略的科学性直接影响患者预后。然而，盲目输血可能增加感染、免疫反应、循环超负荷等风险，因此制定规范、精准的输血策略至关重要。本文将围绕急性失血的评估、输血原则、分阶段策略及并发症管理展开系统论述，为临床实践提供参考。

一、急性失血的基本认知与评估

急性失血的救治始于对失血程度和机体状态的准确判断。只有明确失血的“量”与“速”，结合患者自身代偿能力，才能为后续输血策略提供依据。

（一）急性失血的定义与分级

急性失血指短时间内（通常数小时内）血液流失超过机体代偿能力的病理状态。根据失血量占总血容量的比例，可分为三级：

轻度失血：失血量约占总血容量的15%（成人约750ml），此时机体通过自身代偿（如血管收缩、心率加快）可维持血压和组织灌注，患者可能仅表现为轻度头晕、心悸；

中度失血：失血量占15%-30%（成人750-1500ml），代偿机制接近极限，患者出现明显口渴、皮肤苍白、心率增快（100-120次/分）、收缩压下降（90-100mmHg）等表现；

重度失血：失血量超过30%（成人1500ml），代偿机制失效，患者进入休克状态，表现为意识模糊、四肢湿冷、心率120次/分、收缩压90mmHg，若不及时干预将迅速进展为多器官功能衰竭。

（二）急性失血的评估方法

准确评估失血量是制定输血策略的前提，但临床中直接测量失血量（如手术野吸血量、呕吐物/粪便血量）往往存在误差，需结合多维度指标综合判断：

生命体征监测：心率增快是早期敏感指标，每增加10次/分提示失血约500ml；血压下降（尤其是脉压减小）、尿量减少（0.5ml/kg/h）提示严重灌注不足；

实验室指标：血红蛋白（Hb）和血细胞比容（Hct）是反映贫血程度的关键，但需注意急性失血早期血液未充分稀释时，Hb可能无明显下降（约需3-4小时才会显著降低）；

组织灌注指标：乳酸水平升高（2mmol/L）提示无氧代谢增加，碱剩余（BE）负值增大（-2mmol/L）反映代谢性酸中毒，二者是评估组织缺氧的重要依据；

动态观察：持续监测生命体征、尿量及实验室指标的变化趋势，比单次测量更能反映失血的动态过程。例如，补液后血压仍不稳定，提示存在活动性出血或失血量持续增加。

二、急性失血输血的核心原则

输血并非“失多少补多少”的简单替代，而是需结合患者整体状态、出血控制情况及输血风险，遵循“个体化、目标导向、多学科协作”的原则。

（一）个体化原则：权衡获益与风险

不同患者对失血的耐受能力差异显著。例如，年轻健康者即使失血量达20%仍可能无明显症状，而老年人或合并冠心病、慢性肾病者，即使轻度失血也可能因心肌或肾脏灌注不足出现严重并发症。因此，输血决策需考虑：

基础疾病：冠心病患者需更高的Hb水平（如维持Hb80g/L）以保证心肌氧供；

年龄：儿童血容量小，代偿能力弱，需更积极干预；老年人器官储备功能差，需避免快速大量输血导致的循环超负荷；

出血速度：短时间内大量失血（如主动脉破裂）需快速输血维持循环，而慢性消化道出血（如溃疡出血）可通过补液和缓慢输血逐步纠正。

（二）目标导向原则：从“经验输血”到“精准输血”

传统输血常以Hb70g/L为阈值，但现代研究强调“目标导向”——通过纠正关键生理指标（如组织灌注、凝血功能）而非单纯提升Hb水平。具体目标包括：

维持有效循环血容量：通过补液（晶体/胶体）与输血结合，使中心静脉压（CVP）维持在5-12cmH?O，平均动脉压（MAP）65mmHg；

保证组织氧供：混合静脉血氧饱和度（SvO?）65%，乳酸水平2mmol/L；

纠正凝血功能障碍：急性失血常伴随稀释性凝血功能异常（因大量补液稀释凝血因子），需监测国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT），维持INR1.5、APTT1.5倍正常值。

（三）多学科协作原则：贯穿救治全程

急性失血的救治涉及急诊科、外科、麻醉科、输血科等多学科。例如，外科需快速控制出血（如手术止血、介入栓塞），输血科需及时提供血液制品并监测血型相容性，重症医学科需动态评估患者状态。协作的关键在于“时间窗”——黄金救治1小时内（即“白金10分钟”）的止血与容量复苏直接决定预后，因此需建立“一站式”救治流程，避免因科室衔接延误导致病情恶化。

三、急性失血分阶段输血策略

根据失血的进展过程，可将输血分为“紧急复苏期”“容量稳定期”“后续恢复期”三个阶段，各阶段策略需动态调整。

（一）紧急复苏期：快速止血与容量支持（失血后0-1小时）

此阶段的核心是“先救命，后治病”，重点在于维持循环稳定并控制活动性出