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临时用药医嘱单规范填写标准

一、引言

临时用药医嘱单作为医疗文书的重要组成部分，是医师根据患者病情需要，下达的一次性或短期内执行的用药指令，是护士执行给药操作的法定依据，直接关系到患者用药安全与治疗效果。规范填写临时用药医嘱单，是保障医疗质量、规避医疗风险、确保医患双方合法权益的基本要求。本标准旨在明确临时用药医嘱单填写的各项要素与规范，为临床医师提供清晰、可操作的指导。

二、基本要求

1.字迹清晰，易于辨认：无论是手写还是电子录入，均需保证文字清晰、无歧义。手写医嘱避免潦草、连笔，如遇字迹不清，应及时与开具医师确认。

2.内容完整，项目齐全：医嘱单所列各项内容均应逐项、准确、完整填写，不得遗漏关键信息。

3.表述准确，术语规范：使用国家法定的药品名称、规范的医学术语及通用的外文缩写（如必须使用）。

4.及时有效，签署规范：医嘱下达后应及时书写，执行后应有执行者签名及执行时间。医师需亲笔签名或使用符合规定的电子签名，签名应能辨识。

5.遵循法规，符合伦理：医嘱内容必须符合相关法律法规、诊疗规范及伦理要求。

三、核心要素规范

（一）患者基本信息

1.姓名：与患者身份证明文件一致，确保准确无误，避免同音字或近似字混淆。

2.病历号/住院号：填写患者唯一的标识号码，便于追溯与核对。

3.科室：明确患者当前所在科室。

4.床号：患者当前床位编号。

以上信息是识别患者身份的基础，务必核对准确，防止张冠李戴。

（二）医嘱开立时间

1.精确到分钟，采用24小时制记录。例如：上午九点零五分记录为“09:05”，下午三点二十分记录为“15:20”。

2.时间填写应真实反映医嘱下达的实际时间。

（三）医嘱内容

此部分为临时用药医嘱的核心，需高度严谨。

1.药品名称：

*必须使用药品通用名称，不得仅使用商品名。若为复方制剂，应写全其通用名称。

*名称应完整、准确，避免使用俗称或自行简化的名称。

2.药品剂量：

*一律使用阿拉伯数字书写。

*剂量单位应采用国际标准单位，如克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、毫升（ml）等。

*小数点前若为整数，应在小数点前加“0”，如“0.5g”，而非“.5g”；小数点后数字末尾不应随意添加“0”，如“5mg”，而非“5.0mg”（特殊情况除外，如要求精确到小数点后一位时）。

*对于剂量有特殊要求或需分次给予的，应明确标注。

3.给药途径：

*需清晰、具体，如“口服”、“皮下注射”、“肌肉注射”、“静脉推注”、“静脉滴注”、“吸入”、“外用”（需注明具体部位和用法，如“患处涂抹”）等。

*避免使用含糊不清的表述。

4.用药频次与时间：

*临时医嘱通常指一次或短期内特定时间执行的医嘱。

*应明确执行时间或指征，如“立即执行”、“术前30分钟”、“st”（statim，立即）、“今晚睡前”等。

*若为临时备用医嘱（prn），需注明使用条件和单次剂量，并明确失效时间。

5.用药疗程或次数（如适用）：

*对于临时医嘱中需要连续使用数次或特定时间段内使用的药品，应明确总次数或起止时间。如“每日一次，连用三天”（需结合临时医嘱的特性判断是否适用，通常临时医嘱以单次为主，特殊情况需注明）。

6.溶媒及用量（如适用）：

*对于注射剂等需用溶媒稀释的药品，应注明所用溶媒名称及具体用量。如“0.9%氯化钠注射液100ml+某药物0.5g静脉滴注”。

7.特殊备注或嘱托：

*如药品过敏史核对、皮试要求（“皮试阴性后执行”）、滴速控制（“缓慢静脉滴注”或具体滴速）、用药后观察要点等特殊注意事项，应在医嘱中明确注明。

（四）医师签名

1.医嘱开具医师需亲笔签名，电子医嘱需使用符合规定的电子签名。

2.签名应清晰可辨，与留样一致。

3.若为实习医师、进修医师开具，需有上级医师审核并签名。

（五）执行信息（由护士填写）

1.执行护士签名：执行医嘱的护士需签名。

2.执行时间：精确到分钟，记录实际执行医嘱的时间。

3.若医嘱未执行，应注明原因，并由医师确认。

（六）医嘱取消

1.已开立的临时医嘱如需取消，应由原开具医师注明“取消”字样，并签名及注明取消时间。

2.严禁随意涂改或销毁已开立的医嘱。

四、注意事项

1.核对优先：医嘱下达前，医师应仔细核对患者信息、药品信息（名称、剂量、用法等）。

2.避免涂改：填写过程中应认真仔细，尽量避免涂改。如确需修改，应在修改处签名并注明修改时间，保持原记录清晰可辨。

3.沟通协作：医护之间对于医嘱内容有疑问时，应及时沟通确认，确保理解一致。

4.法律意识：医师应充分认识到医嘱单的法律属性，对所开具的