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(新)科室医院感染管理年度质控工作总结(3篇)

2023年作为科室成立首年，医院感染管理工作围绕制度建设、流程优化、监测预警三大核心展开。全年累计开展感控专项培训24次，覆盖医护技各类人员320人次，其中手卫生专项培训8次，考核通过率从建科初期的65%提升至98%。针对科室特点制定《专科手术器械清洗消毒流程》等12项制度文件，修订《多重耐药菌感染预防与控制实施方案》3版，建立重点环节风险评估机制，对人工关节置换术等4类高风险手术实施术前感染风险分级评估，累计完成术前评估216例，其中中高风险病例38例，均采取预防性使用抗菌药物、皮肤准备优化等干预措施，术后切口感染率控制在0.9%，低于全国平均水平1.2个百分点。

在监测体系建设方面，建立覆盖全员、全流程的感控监测网络，设置专职感控护士1名，兼职监测员6名，实施手卫生依从性实时监测与非实时监测相结合模式，安装手卫生智能提示装置8台，每月开展2次不通知式现场督查，手卫生依从性从3月份的42%逐步提升至12月份的89%，其中接触患者前环节依从性提升最为显著，达到92%。对消毒灭菌效果实施生物学监测，灭菌器生物监测合格率100%，使用中消毒液监测采样144份，合格率98.6%，不合格2份经追溯为内镜中心复用器械清洗流程缺陷，已整改并重新培训。医疗废物管理实施双人双签制度，全年处置感染性废物12.6吨，病理性废物0.8吨，未发生遗失或外流事件。

重点环节管控取得阶段性成效。手术部位感染预防方面，推行术前一日皮肤清洁+术中保温+术后24小时血糖控制三联方案，对38例关节置换手术患者采用含氯己定-酒精复合消毒液术前皮肤消毒，手术时间超过3小时者追加抗菌药物剂量，术中维持患者核心体温≥36℃，术后24小时血糖控制在8.3mmol/L以下，该类手术切口感染率为0。多重耐药菌管理建立早识别-快隔离-严追踪机制，全年检出耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）2例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）5例，均在2小时内启动接触隔离措施，医护人员防护用品使用率100%，患者床单元终末消毒合格率100%，未发生交叉感染。职业暴露防控方面，配置智能锐器盒12个，组织针刺伤应急演练3次，发生2起针刺伤事件均按流程规范处置，追踪随访8周无感染发生。

存在问题主要集中在三方面：一是手卫生设施布局需优化，3个治疗室洗手池位置偏远导致操作后洗手依从性仅68%；二是新型消毒设备使用不熟练，过氧化氢低温等离子灭菌器故障2次，延误手术器械供应；三是信息化监测系统尚未完善，多重耐药菌监测仍依赖人工上报。针对上述问题，已申请在治疗室增设2台洗手池，采购移动手消毒车4台，组织灭菌设备操作专项培训4次，考核合格率100%，并启动感控信息化系统建设项目，预计2024年第一季度实现监测数据自动抓取。

2023年作为新成立科室，医院感染管理工作从零起步，通过建立健全制度体系、强化全员培训、实施重点环节精准管控，各项感染指标均控制在目标值范围内。全年无医院感染暴发事件，多重耐药菌感染率3.2%，低于医院平均水平1.8个百分点，手卫生依从性、消毒灭菌合格率等过程指标均达到国家三级医院标准。2024年将重点推进感控信息化建设，深化多学科协作机制，持续提升感染预防与控制精细化管理水平。

（第二篇）

2023年科室成立初期即成立感染管理小组，由科主任担任组长，护士长为副组长，遴选3名高年资医师及2名护士担任感控专员，建立科室-小组-个人三级管理体系。全年制定《科室感染管理制度汇编》包含23项核心制度，其中《呼吸机相关性肺炎预防操作流程》《导管相关血流感染防控措施》等6项制度结合科室特点进行本土化修订，组织制度培训18场次，考核覆盖率100%，医护人员制度知晓率从建科初期的52%提升至96%。针对新入职人员实施感控准入制度，28名新职工均完成8学时感控培训并考核合格后方可上岗。

监测工作实现全覆盖，建立科室感染监测台账，每日登记住院患者感染风险评分，对≥8分高风险患者实施重点监控。全年监测住院患者682例，开展医院感染病例回顾性调查12例，前瞻性监测8例，感染率2.3%，其中呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率4.5‰，导管相关血流感染（CRBSI）发生率2.1‰，均低于国家监测网发布的平均值。手卫生监测采用隐蔽式观察法，每月随机抽查3个工作日，每个时段观察20人次，全年累计观察1440人次，手卫生依从性从第一季度的56%提升至第四季度的91%，手卫生用品消耗量从每月120L增至280L，人均消耗量达到4.2L/月。

消毒灭菌环节实施全程可追溯管理。压力蒸汽灭菌器每锅次进行物理、化学监测，每周开展生物监测，全年灭菌合格率100%；复用医疗器械采用清洗-消毒-灭菌三步法处理，使用ATP生物荧光检测仪进行清洗效果监测，采样合格率从78%提升至98%；环境表面