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医疗服务合同（就诊服务协议）

第一条当事人信息

本协议由以下双方于______年______月______日起签订：

医疗服务提供方（以下简称“医疗机构”）：

名称：________________________

住所：________________________

法定代表人/主要负责人：________________________

统一社会信用代码：________________________

联系方式：________________________

医疗机构执业许可证号：________________________

医疗服务接受方（以下简称“患者”）：

姓名：________________________

性别：________________________

年龄：________________________

身份证号码：________________________

住所：________________________

联系电话：________________________

患者（或其授权代理人）确认：本人（或被授权人）已仔细阅读并完全理解本协议全部条款，自愿前来医疗机构接受医疗服务。

第二条服务项目与方式

1.医疗机构根据患者病情需要，提供以下医疗服务：

（1）门诊诊疗服务；

（2）________________________；

（3）________________________；

（4）________________________；

（5）其他：________________________。

2.服务方式：________________________（例如：门诊、住院、急诊、远程等）。

第三条服务费用与支付

1.医疗服务收费标准遵循国家及地方相关法律法规及价格政策。具体项目及收费标准如下：

（1）药品费用：按照国家药品集中采购、定价目录或市场调节价执行。

（2）检查检验费用：按照国家规定项目及收费标准执行。

（3）治疗费用：按照国家规定项目及收费标准执行。

（4）其他费用：包括但不限于住院床位费、陪护费、膳食费（如适用）、会诊费、特殊治疗费用等，按照国家或医疗机构规定标准执行。

2.患者应承担由其产生的医疗费用。费用明细由医疗机构在服务过程中或服务结束后提供，患者有权核对。

3.支付方式：患者可以选择以下方式支付费用：

（1）医保结算：患者应主动出示医保卡/电子凭证，医疗机构将按规定比例结算。

（2）商业保险：患者可自行联系其商业保险公司进行理赔，医疗机构应提供必要协助。

（3）自费支付：现金、银行卡、微信、支付宝等。

4.预缴与结算：门诊费用通常于就诊结束后一次性支付；住院费用可能按日预缴，治疗期间根据病情变化调整，出院前进行最终结算。具体预缴比例和结算时间：________________________。

5.患者应按时足额支付医疗费用。逾期支付可能产生滞纳金（如有规定），并可能影响后续医疗服务。

第四条双方权利与义务

（一）医疗机构权利与义务

1.享有按照本协议约定及国家规定提供医疗服务的权利。

2.有权要求患者提供真实、完整的病情信息及必要的健康资料。

3.有义务按照诊疗规范和操作规程，为患者提供安全、有效、适宜的医疗服务。

4.有义务对医务人员的行为进行管理和监督，确保其符合职业道德和法律法规。

5.有义务对患者进行充分的告知，包括病情诊断、治疗方案（及替代方案）、治疗风险、预期效果、检查检验目的、可能的不良反应等，并取得患者或其授权代理人的知情同意（特别是对于重大手术、有风险的诊疗项目等，需履行书面知情同意程序）。

6.有义务保护患者隐私和个人信息，未经患者同意，不得向无关第三方泄露。

7.有义务建立、保管并妥善封存完整、准确的病历资料，患者有权依法查阅、复制（可能需支付工本费）。

8.有义务按照国家规定收取医疗费用，并主动向患者提供费用清单。

9.对在医疗服务过程中因医疗机构或医务人员过错（医疗事故）给患者造成的损害，应依法承担赔偿责任。

10.有义务配合卫生行政部门及相关部门对医疗活动的监督检查。

（二）患者权利与义务

1.享有获得安全、有效、适宜医疗服务的权利。

2.享有医疗知情权，有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、风险、预后等信息。

3.享有医疗决定权和选择权，有权在充分知情的前提下选择或拒绝特定的诊疗方案。

4.享有获得尊重的人格尊严和隐私保护的权利。

5.享有依法提出意见和建议的权利。

6.享有要求赔偿因医疗过错造成损害的权利。

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