（42页PPT）肺栓塞患者的监护.pptVIP

【病因】其他：由脂肪滴、空气、羊水、新生物细胞（如肿瘤的瘤栓）、寄生虫虫卵等引起;极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起;极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成,如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。【病理生理】引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%-90%）。生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症【病理生理】---呼吸系统肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降【病理生理】---循环系统生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重肺血管通透性增加【病理生理】---神经体液系统【临床表现】PE的严重程度取决于：栓子性质栓子大小栓子阻塞范围栓塞后释放的液体因子原心肺功能小肺栓塞：无症状巨大肺栓塞：休克或猝死呼吸困难或气促(80%－90%):是PE的常见症状，其程度与栓塞面积有关；胸痛(40%－70%):大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞样疼痛；咯血(占11-30%):一般量较少，大咯血少见；烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%);【临床表现】临床症状：【临床表现】咳嗽(20%－37%)：多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰；晕厥(11%－20%):可以是PE的首发症状；可伴有发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。由继发肺部感染所致；肺梗死三联征(不足30%):同时出现呼吸困难、胸痛及咯血者。【临床表现】呼吸急促（70%）：呼吸频率20次/分，是最常见的体征；心动过速（30%－40%）；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；紫绀（11%—16%）；发热（43%）：多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7%）；体征：【临床表现】颈静脉充盈或搏动（12%）；肺部可闻及哮鸣音（5%）和或细湿啰音（18%—51%），偶可闻及血管杂音；胸腔积液的相应体征（24%—30%）；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），三尖瓣区收缩期杂音。【诊断】临床症状+体征辅助检查血浆D-二聚体：对急性PE诊断敏感性高，特异性较低。对急性PE有较大的排除诊断价值。动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增加。胸部X线：缺乏特异性。【诊断】螺旋CT造影：能发现段以上肺动脉内的栓子，甚至能发现深静脉血栓，是PE的确诊手段之一。磁共振成像（MRI）：对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏感性均较高，有识别新旧血栓的能力，可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。【诊断】肺动脉造影：敏感性和特异性均较高，但为有创性检查，可发生严重并发症。超声心电图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常。尸检报告血栓【治疗】PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗1.对症治疗：舒管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。【治疗】特异性治疗：包括溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞溶栓治疗适应症：目前主要用于2新鲜血栓栓塞。指征是确诊肺栓塞,具体包括:大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。【治疗】禁忌症：绝对禁忌症:活动性内出血,近期的自发性颅内出血相对禁忌症:大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺(10d内),10d内出现过胃肠道出血,15d内发生过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血压(收缩压180mmHg,舒110mmHg)、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。【治疗】抗凝治疗：防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为尿激酶、链激酶、普通肝素、低分子肝素、华法林等。【治疗】手术治疗：可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。预防再栓塞：减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。生命体征：心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度症状体征：呼吸困难或气促紫绀胸痛烦躁不安、惊恐甚至濒死感晕厥咯血【监测要点】急性肺栓塞的监护xxxxxxxxxxx0