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医养结合服务规章制度

清晨的阳光透过护理站的玻璃窗，照在李奶奶布满皱纹的手上。她正握着护士小张的手，絮絮叨叨说着昨晚睡眠不好。这一幕在医养结合机构里再寻常不过——老人们不再需要在医院和养老院之间来回折腾，医疗和养老服务像两条并行的溪流，在这里交汇成温暖的河。而支撑这条河稳定流淌的，正是一套科学、细致又有温度的规章制度。作为在这个行业深耕十余年的从业者，我深知这些制度不是冰冷的条文，而是护佑长者尊严的底线，是连接医者仁心与养老温情的桥梁。

一、总则：制度设计的底层逻辑与核心目标

医养结合服务的本质，是为失能、半失能及慢性病老年群体提供“医疗+养老”的整合式照护。其规章制度的设计，必须立足“以老人为中心”的根本理念，既要满足医疗服务的专业性要求，又要符合养老服务的人性化特质。

从行业现状来看，许多老人曾面临“养老院看不了病，医院养不了老”的困境：子女白天上班时，独居老人突发头晕只能拨打120；慢性病患者需要每周跑医院取药，往返路上提心吊胆；失能老人转院时，护理员不熟悉病情导致护理不当……这些痛点，正是制度设计要解决的核心问题。因此，本制度的总体目标明确为三点：一是实现医疗与养老资源的高效衔接，避免重复检查、服务断层；二是保障服务过程的标准化与个性化平衡，既守牢安全底线，又尊重个体差异；三是构建“预防-治疗-康复-长期照护”的全周期服务链，让老人从入住到临终都能获得连续性关怀。

二、服务规范：从评估到照护的全流程标准化

2.1入院综合评估制度——服务的“精准导航仪”

老人入院前的综合评估，是整个服务的起点。我们采用“三维评估法”：

身体机能评估：由注册护士主导，通过巴氏量表（ADL）评估进食、穿衣、如厕等10项日常活动能力，结合血常规、心电图等基础检查，确定失能等级（如轻度、中度、重度）；

疾病风险评估：由全科医生负责，重点排查高血压、糖尿病等慢性病控制情况，记录过敏史、用药史，识别跌倒、压疮等高风险点；

心理社会评估：社工通过访谈了解老人性格特点、兴趣爱好、家庭支持系统，特别关注独居老人的孤独感、失独老人的创伤记忆。

记得去年接收的王爷爷，入院时家属只说“老人有点糊涂”，但心理评估发现他曾是中学教师，因脑梗失去语言能力后极度自卑。我们据此调整照护方案——在护理站设置“怀旧角”摆放老课本，安排护工每天陪他用写字板“聊天”，三个月后老人的抑郁量表评分明显下降。这就是评估的价值：它不是简单的打分，而是打开老人心门的钥匙。

2.2分级照护服务标准——因人而异的“专属菜单”

根据评估结果，我们将老人分为四个照护等级，每个等级对应具体服务内容：

一级（自理老人）：以健康管理为主，提供每周1次健康监测、每月1次慢性病随访、季度健康讲座，协助联系社区医院接种疫苗；

二级（半失能老人）：增加生活协助（如协助洗澡、喂饭）、康复训练（如关节活动度练习），每日2次生命体征监测，药盒管理（按顿分药）；

三级（重度失能老人）：重点是预防并发症，每2小时翻身拍背，使用防压疮气垫床，鼻饲老人按“30度体位+20分钟停顿”喂食，每周由康复师调整体位摆放；

四级（临终关怀老人）：以舒缓照护为核心，控制疼痛（按需使用镇痛药物）、清洁护理（保持皮肤干燥）、心理慰藉（允许家属24小时陪伴，播放老人喜欢的戏曲）。

这里有个细节必须强调：分级不是“标签”，而是动态调整的。比如张奶奶入院时是二级照护，但因肺部感染转为三级，感染控制后又转回二级。我们要求每季度重新评估，遇病情变化24小时内重评，确保服务始终“跟得上”老人的状态。

2.3跨部门协作流程——打破“信息孤岛”的关键

医疗和养老分属不同专业，协作不畅最易出问题。我们规定：

每日晨会：护士、医生、护理组长、社工参加，汇报前一日异常情况（如某老人夜间血压升高）、当日重点事项（如某老人需转院检查）；

病例讨论：每周四下午为多学科会诊日，针对复杂病例（如阿尔茨海默病合并糖尿病），邀请专科医生、康复师、营养师共同制定方案；

转诊衔接：老人需转院时，由责任护士填写《转诊交接单》，涵盖当前用药、过敏史、近期检查结果，由专人陪同并与医院急诊科当面交接；出院返回时，立即向医生汇报住院期间治疗情况，调整长期照护方案。

去年有位老人因心梗住院，我们的护士带着详细的用药记录（包括日常服用的抗凝药）到医院，医生参考后调整了治疗方案，避免了药物冲突风险。这就是协作流程的意义——让老人的健康信息“跑”起来，而不是老人自己“跑断腿”。

三、人员管理：用制度培育有温度的服务者

3.1资质与培训——专业能力的“硬门槛”

医养结合服务对人员要求远高于单一养老或医疗：

医疗岗（医生、护士）：必须持有执业资格证，护士需有2年以上临床经验，医生需具备全科或老年医学背景；

护理岗（养老护理员）：需通过养老护理员职业技能等级认定（至少中级），入职前完成40课时