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医院档案管理规范操作流程

医院档案作为医院各项工作的真实记录，是医疗、教学、科研、管理等活动中不可或缺的信息资源，其规范化管理对于保障医疗质量、维护医患权益、促进医院发展具有至关重要的意义。为确保医院档案的完整性、准确性、安全性和可利用性，特制定本规范操作流程。

一、档案的收集与归档

档案的收集与归档是档案管理工作的起点，也是确保档案资源齐全的基础。

（一）归档范围

医院档案归档范围应涵盖医院在各项职能活动中形成的具有保存价值的各种载体形式的记录。主要包括：

1.文书档案：医院行政管理、党群工作、人事管理、财务管理等方面的文件材料。

2.医疗档案：病历（门诊、住院）、护理记录、检查检验报告、处方、手术记录等。

3.科研教学档案：科研项目立项、研究过程、成果鉴定、学术论文、教学计划、教材讲义等。

4.基建档案：医院新建、改建、扩建工程项目的立项、设计、施工、竣工验收等文件材料。

5.设备档案：大型医疗设备、仪器的购置、安装、调试、使用、维修、报废等文件材料。

6.声像档案：反映医院重要活动、医疗技术、人物事迹的照片、录音、录像等。

7.电子档案：通过计算机等电子设备形成、传输和存储的档案。

8.其他具有保存价值的档案材料。

（二）归档要求

1.及时性：各项工作中形成的档案材料，应在办理完毕后规定时间内（通常为次月底前或项目结束后）整理归档。

2.真实性：归档的文件材料必须是办理完毕的原始材料，手续齐全，真实可靠。

3.完整性：归档材料应齐全完整，能够反映该项活动的全过程。

4.规范性：归档材料的书写材料、纸张规格、书写字迹等应符合档案管理要求，禁用不耐久的书写材料。

（三）归档流程

1.形成部门初步整理：各科室指定专人负责本部门形成档案的收集、积累、初步整理（如排序、编写页码、填写卷内目录等）。

2.档案部门接收审核：档案管理部门对各科室移交的档案进行检查、验收，对不符合要求的退回并指导整改。

3.办理交接手续：双方在《档案交接登记表》上签字确认，完成归档。

二、档案的整理与编目

档案整理是将零散的档案材料系统化、条理化的过程，编目则是为整理好的档案提供检索途径。

（一）分类

依据国家或行业相关档案分类标准（如《归档文件整理规则》、《医疗机构病历管理规定》等），结合医院实际情况，对档案进行科学分类。通常采用年度、组织机构（或问题）、保管期限等多维分类法。

（二）组卷（或排列）

将同一类别的档案材料，按照其形成规律和有机联系，组成案卷或按件排列。案卷应填写卷内文件目录、备考表，并拟写案卷标题。

（三）编号

对整理好的案卷或单份文件，按照分类体系和排列顺序进行编号，形成档号。档号应具有唯一性和稳定性。

（四）著录与编目

1.著录：按照《档案著录规则》，对档案的主题内容、形式特征等进行分析、选择和记录，形成著录条目。

2.编目：根据著录条目编制各种检索工具，如案卷目录、卷内文件目录、全引目录、专题目录、文号索引等，方便档案的查找和利用。

三、档案的鉴定与保管

档案鉴定是确定档案价值、划定保管期限、剔除无保存价值档案的工作；档案保管则是为维护档案的完整与安全所采取的措施。

（一）价值鉴定

1.保管期限划分：根据档案的历史、现实和科学价值，参照《国家档案局关于机关档案保管期限的规定》等，将档案划分为永久、长期、短期（或定期）三种保管期限。

2.鉴定小组：医院应成立档案鉴定小组，由档案、医务、行政等部门人员组成，定期对档案进行鉴定。

（二）到期档案处置

对于已到保管期限的档案，由鉴定小组进行复查，确无继续保存价值的，按规定程序报批后予以销毁，并做好销毁记录；仍有保存价值的，重新划定保管期限。

（三）档案保管

1.库房要求：档案库房应符合《档案馆建筑设计规范》，具备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠、防高温、防光、防尘、防有害气体等“九防”措施。

2.温湿度控制：库房内温度应控制在14-24℃，相对湿度控制在45-60%，并配备相应的调控设备和监测仪器。

3.档案装具：使用符合国家标准的档案柜、档案盒（袋）等装具，做到整齐有序。

4.定期检查：定期对库存档案进行清点核对和安全检查，发现问题及时处理。

四、档案的利用与服务

档案利用是档案管理工作的最终目的，应在严格遵守保密制度的前提下，积极提供利用服务。

（一）利用范围与方式

1.利用范围：医院内部因工作需要可查阅相关档案；外部单位或个人查阅须持有效证件并经相关领导批准，查阅涉及患者隐私、商业秘密和国家机密的档案，须严格按照保密规定执行。

2.利用方式：包括查阅、复制、摘录、借阅（限内部）、咨询等。

（二）利用手续

1.内部查阅：查阅人填写《档案查阅申请表》，经本部门负责人签字同意后，到档案部门查