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科室医疗质量与安全管理工作会议记录1

会议名称：科室医疗质量与安全管理工作例会

会议时间：XXXX年X月X日上午X时X分

会议地点：科室医生办公室

主持人：XXX（科室主任）

记录人：XXX（质控小组秘书）

参会人员：科室全体医师、护士长、质控小组成员（具体名单略）

缺席人员：无

一、上次会议决议事项落实情况回顾

XXX主任首先对上次会议（X月X日）所形成的各项决议及布置工作的落实情况进行了逐项梳理：

1.关于“提升运行病历内涵质量”的专项行动：已完成首轮自查，共抽查运行病历XX份，合格率较上月提升X%。但仍发现个别病历存在病程记录及时性不足、上级医师查房记录规范性有待加强等问题。质控小组已将问题清单反馈至个人，并计划于下周开展针对性复评。

2.关于“强化危急值报告流程”的再培训：护士长已于X月X日组织全体护士及相关医技人员进行了专题培训及情景模拟演练，效果良好。后续将通过不定期抽查提问方式巩固培训成果。

3.关于“优化科室晨会交班质量”的建议：已试行新的交班模板，突出重点患者、当日手术、潜在风险等内容，交班时间有所缩短，信息传递效率有所提升。但在“问题导向”和“持续改进”方面仍需加强。

XXX主任强调，医疗质量与安全是科室工作的生命线，各项改进措施务必落到实处，切忌形式主义。

二、本次会议议题讨论与决议

（一）近期科室医疗质量与安全指标数据分析

质控小组XXX医师就近期（近X个月）科室核心医疗质量与安全指标进行了通报与分析，主要包括：

*运行病历合格率：平均合格率XX%，较上季度持平，但仍有X份病历因首页填写不规范、知情同意书签署不及时等问题未达标。

*处方合格率：平均合格率XX%，较上季度略有下降，主要问题集中在抗菌药物使用指征把握、用法用量规范性等方面。

*不良事件上报情况：共上报不良事件X起，以药物外渗、标本采集错误为主。强调鼓励主动上报，重点在于分析根本原因并提出改进措施，而非追责。

*患者满意度调查：总体满意度较高，但在“医护沟通及时性”和“出院指导详细程度”方面仍有提升空间。

与会人员就数据反映出的问题进行了热烈讨论，普遍认为部分年轻医师对核心制度的理解和执行力仍需加强，科室层面的常态化督导机制需进一步完善。

（二）重点问题剖析与改进方案研讨

1.关于“患者身份识别准确性”问题：

*问题陈述：近期在晨间采血及输液环节，发现X起未严格执行“双人核对”或“反问式核对”流程的潜在风险事件。

*原因分析：部分医护人员思想松懈，存在侥幸心理；工作繁忙时段流程执行易被简化。

*改进措施：

*即日起，在科室显著位置张贴“患者身份识别核心制度”警示标语。

*护士长牵头，利用晨会时间组织“患者身份识别”标准流程再学习，并进行角色扮演演练，确保人人掌握。

*质控小组将“患者身份识别”作为日常巡查的重点项目，对违规行为将予以记录并在科会通报，与绩效考核挂钩。

*负责人：XXX护士长；完成时限：即日起持续执行，X月X日前完成首次演练。

2.关于“围手术期管理规范性”问题：

*问题陈述：抽查发现X份手术病历中，术前讨论记录内容不够详尽，对手术风险评估及应急预案的描述较为笼统。

*原因分析：部分主刀医师对术前讨论的重要性认识不足，年轻医师缺乏系统培训。

*改进措施：

*由科室副主任XXX医师牵头，整理并下发“术前讨论记录规范模板及范例”，明确讨论要点及记录要求。

*要求高风险、新开展手术及疑难病例的术前讨论必须有科主任或副主任医师主持，并做好详细记录，讨论记录需体现“讨论”的氛围而非“告知”。

*计划于X月下旬组织一次“围手术期管理”专题讲座，邀请院级专家进行指导。

*负责人：XXX副主任医师；完成时限：模板X月X日前下发，专题讲座X月X日前完成。

（三）科室质量与安全管理体系优化建议

XXX护士长提出，为进一步激发科室全员参与质量管理的积极性，建议：

1.建立“科室质量安全角”：利用办公室墙面，定期更新质量安全相关知识、最新政策、典型案例、优秀改进项目等，营造持续改进氛围。

2.开展“质量改进小课题”活动：鼓励科室人员围绕日常工作中发现的小问题、小隐患，组成小组进行PDCA循环改进，并对优秀项目给予适当奖励。

经讨论，与会人员一致同意以上建议。由护士长负责“质量安全角”的初期筹备与内容策划，于X月底前完成初步设置。“质量改进小课题”活动方案由质控小组进一步细化，下次会议讨论。

三、其他事项

1.提醒各位医师，近期院内将组织“医疗核心制度”闭卷考试，请大家认真复习，确保人人过关。

2.强调节假日期间的医疗安全，严