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2025中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南推荐(全文)

一、引言

阿尔茨海默病（AD）作为一种常见的神经退行性疾病，是导致痴呆的最主要原因，严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。随着我国人口老龄化的加剧，AD的患病率呈逐年上升趋势。为了规范我国AD痴呆的诊疗，提高诊疗水平，特制定本指南。

二、诊断标准

（一）临床诊断标准

1.很可能的阿尔茨海默病痴呆

-核心临床标准

患者有痴呆表现，即出现多个认知领域损害，影响到日常能力，且认知功能较以往水平有下降。具体认知领域包括记忆、语言、执行功能、视空间能力等。例如，患者可能出现近期记忆力减退，记不住新发生的事情，如刚吃过的饭、刚见过的人；语言表达困难，找不到合适的词汇；执行复杂任务能力下降，如不能合理安排购物清单等。

痴呆的隐匿起病，症状进行性加重。通常在数月至数年的时间内逐渐进展，早期可能仅表现为轻微的认知改变，容易被忽视，随着病情发展，症状逐渐明显。

以遗忘综合征为突出表现，早期主要累及情景记忆。情景记忆是指与个人经历相关的记忆，如特定时间和地点发生的事件。患者可能难以回忆起自己的旅行经历、参加过的活动等。

排除其他可能导致痴呆的病因，如脑血管病、帕金森病、路易体痴呆等。需要通过详细的病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查等进行鉴别诊断。

-支持性特征

存在内侧颞叶萎缩，通过头颅磁共振成像（MRI）检查可发现海马、内嗅皮质等内侧颞叶结构体积减小。

脑脊液生物标志物异常，如β-淀粉样蛋白42水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白水平升高。这些生物标志物的变化与AD的病理生理过程密切相关。

正电子发射断层显像（PET）显示颞顶叶葡萄糖代谢减低，或淀粉样蛋白成像阳性。PET检查可以帮助进一步明确AD的诊断和病情评估。

直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传的AD致病基因突变。

2.可能的阿尔茨海默病痴呆

患者有痴呆表现，且符合上述很可能的阿尔茨海默病痴呆的核心临床标准，但存在以下情况之一：

伴有与AD不典型的临床表现，如早期出现步态障碍、癫痫发作、锥体外系症状等。

存在其他可能导致痴呆的病因，但不能完全排除AD的诊断。例如，患者同时有脑血管病的危险因素和影像学表现，但认知障碍的特点又符合AD的部分特征。

（二）基于生物标志物的诊断标准

随着对AD病理生理机制研究的深入，生物标志物在AD诊断中的作用越来越受到重视。基于生物标志物的诊断标准可以更早期、准确地诊断AD。

1.淀粉样蛋白阳性（A+）

脑脊液β-淀粉样蛋白42水平降低，或淀粉样蛋白PET成像阳性。淀粉样蛋白的异常沉积是AD病理特征之一，检测淀粉样蛋白水平可以反映脑内淀粉样蛋白的负荷。

2.tau蛋白异常（T+）

脑脊液总tau蛋白和磷酸化tau蛋白水平升高，或tau蛋白PET成像阳性。tau蛋白的过度磷酸化和聚集与神经纤维缠结的形成有关，是AD神经病理改变的重要标志。

3.神经退行性变（N+）

头颅MRI显示内侧颞叶萎缩，或氟脱氧葡萄糖（FDG）-PET显示颞顶叶葡萄糖代谢减低。神经退行性变反映了AD患者脑内神经元的损伤和丢失。

根据生物标志物的组合，可以将AD分为不同的阶段和类型，为临床诊断和治疗提供更精准的依据。例如，A+T-N-可能提示处于AD的临床前期，此时患者可能没有明显的认知症状，但已经存在淀粉样蛋白的异常沉积；A+T+N+则高度提示为AD痴呆。

三、治疗推荐

（一）药物治疗

1.胆碱酯酶抑制剂

-多奈哌齐

多奈哌齐是一种可逆性的胆碱酯酶抑制剂，通过抑制乙酰胆碱酯酶的活性，减少乙酰胆碱的水解，提高脑内乙酰胆碱的水平，从而改善认知功能。适用于轻、中度AD痴呆患者。初始剂量为5mg，每晚一次口服，服用4-6周后可根据患者的反应和耐受性增加至10mg，每晚一次。常见的不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、失眠、肌肉痉挛等，一般症状较轻，可逐渐耐受。

-卡巴拉汀

卡巴拉汀对乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶均有抑制作用，能更全面地提高脑内胆碱能神经递质的水平。有透皮贴剂和胶囊两种剂型。透皮贴剂使用方便，可减少胃肠道不良反应。适用于轻、中度AD痴呆患者。起始剂量为4.6mg/d，根据患者情况可逐渐增加至9.5mg/d或13.3mg/d。不良反应与多奈哌齐相似，还可能出现局部皮肤过敏反应（透皮贴剂）。

-加兰他敏

加兰他敏也是一种胆碱酯酶抑制剂，同时还具有调节烟碱型乙酰胆碱受体的作用。适用于轻、中度AD痴呆患者。起始剂量为4mg，每日两次口服，服用4周后可增加至8mg，每日