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急性闭合性颅脑损伤诊疗指南

一、引言

急性闭合性颅脑损伤是神经外科常见的急症之一，它通常由头部受到外力打击而颅骨保持完整的情况下发生，对患者的生命健康构成严重威胁。及时、准确的诊断和合理有效的治疗对于改善患者的预后至关重要。本诊疗指南旨在为临床医生提供全面、科学的急性闭合性颅脑损伤的诊断和治疗指导。

二、术语和定义

1.急性闭合性颅脑损伤：指头部受到外力作用后，颅骨的连续性未被破坏，硬脑膜完整，脑组织与外界不相通的颅脑损伤，且损伤发生在短时间内（一般认为在伤后72小时内）。

2.原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤等。

3.继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿、颅内血肿等。

三、流行病学

急性闭合性颅脑损伤的发病率在全球范围内呈上升趋势，尤其在交通事故、高处坠落、暴力伤害等情况中较为常见。男性发病率高于女性，高发年龄段为15-44岁。不同地区的发病率可能因生活环境、交通状况、社会安全等因素而有所差异。

四、病因和发病机制

1.病因

-交通事故：是导致急性闭合性颅脑损伤的最常见原因，如汽车碰撞、摩托车摔倒等，头部因突然的加速或减速运动而受伤。

-高处坠落：从高处跌落时头部着地，产生较大的冲击力导致颅脑损伤。

-暴力打击：如棍棒击打、拳击等直接作用于头部。

-运动损伤：在一些剧烈运动中，如足球、橄榄球等，头部受到碰撞或撞击。

2.发病机制

-直接损伤：暴力直接作用于头部，引起颅骨变形、骨折，进而损伤脑组织。如加速性损伤，头部静止时突然受到外力打击，使头部由静止状态转为运动状态，脑组织在颅内发生相对运动而受损；减速性损伤则是运动的头部突然撞击到静止的物体而停止运动，脑组织同样因惯性作用发生损伤。

-间接损伤：暴力作用于身体其他部位，通过传导至头部引起颅脑损伤。例如，高处坠落时双足或臀部着地，力量经脊柱传导至头部，导致颅脑损伤。

五、临床表现

1.意识障碍

-是急性闭合性颅脑损伤患者最常见的症状之一。轻者可表现为短暂的意识模糊或嗜睡，重者可出现昏迷。意识障碍的程度和持续时间与脑损伤的严重程度密切相关。

-典型的脑震荡患者伤后立即出现短暂的意识丧失，一般不超过30分钟，随后意识逐渐恢复。而严重的脑挫裂伤或颅内血肿患者，意识障碍可能持续时间较长，甚至呈持续性昏迷。

2.头痛、呕吐

-头痛是颅脑损伤患者常见的症状，可表现为全头部疼痛或局部疼痛，疼痛程度不一。头痛的原因主要与颅内压增高、脑膜受刺激等因素有关。

-呕吐也是常见症状之一，多呈喷射性，与颅内压增高刺激呕吐中枢有关。频繁的呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱等并发症。

3.瞳孔变化

-瞳孔的大小、形态和对光反射的变化可以反映颅脑损伤的病情变化。伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有意识障碍加重，提示可能存在同侧颅内血肿压迫动眼神经。双侧瞳孔散大、对光反射消失则提示病情危重，可能是脑疝晚期或脑干损伤的表现。

4.神经系统体征

-根据脑损伤的部位不同，可出现相应的神经系统体征。如肢体偏瘫、失语、感觉障碍等。额叶损伤可能出现精神症状，如烦躁不安、淡漠等；颞叶损伤可能导致癫痫发作；脑干损伤可出现呼吸、循环功能紊乱等。

六、辅助检查

1.头颅CT检查

-是诊断急性闭合性颅脑损伤的首选方法。它能够清晰地显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿等病变的部位、大小和形态。对于早期发现颅内病变、指导治疗具有重要意义。

-在伤后应尽快进行头颅CT检查，对于病情不稳定或怀疑有颅内病变进展的患者，还需动态复查CT，以观察病变的变化情况。

2.头颅MRI检查

-MRI对软组织的分辨能力较强，能够更清晰地显示脑实质内的微小病变，如弥漫性轴索损伤等。但MRI检查时间较长，对患者的配合要求较高，且体内有金属植入物的患者不宜进行MRI检查。因此，一般在病情相对稳定、CT检查不能明确诊断时选用MRI检查。

3.腰椎穿刺

-通过腰椎穿刺测量颅内压，并检查脑脊液的成分。对于怀疑有蛛网膜下腔出血的患者，腰椎穿刺可发现脑脊液中含有红细胞。但腰椎穿刺有诱发脑疝的风险，因此对于颅内压明显增高、有脑疝迹象的患者应禁忌进行腰椎穿刺。

4.脑电图（EEG）

-主要用于评估脑功能状态，对于诊断癫痫发作、判断脑损伤的预后有一定的帮助。在急性闭合性颅脑损伤患者中，EEG可出现弥漫性或局限性的异常放电。

七、诊断标准

1.病史

-详细询问患者的受伤经过，包括受伤时间、地点、受伤方式、外力大小和方向等。了解患者伤后的意识状态、头痛、呕吐