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医疗机构规章制度大全

一、总则

本医疗机构规章制度大全（以下简称“本大全”）旨在规范医疗机构的日常运营与管理，保障医疗服务质量与安全，维护患者、医务人员及医疗机构的合法权益，促进医疗机构健康、可持续发展。本大全依据国家相关法律法规、行业标准及本机构实际情况制定，是全体医务人员及其他工作人员必须遵守的行为准则和工作规范。

本大全适用于本医疗机构内所有部门、科室及全体在职、进修、实习人员。各项规章制度的制定、修订与废止，均需遵循相应的民主程序和审批流程，确保其科学性、合法性与适用性。全体人员应认真学习、严格执行本大全的各项规定，医疗机构将定期对制度执行情况进行监督、检查与考核。

二、医疗质量管理与医疗安全

（一）医疗质量管理组织与职责

设立医疗质量管理委员会，明确其在医疗质量策划、控制、改进和监督中的核心作用。各临床科室成立质量管理小组，负责本科室日常医疗质量的监控与持续改进工作。明确各级各类人员在医疗质量管理中的具体职责，形成全员参与、层层负责的医疗质量管理体系。

（二）核心医疗制度

严格执行首诊负责制，确保患者得到及时、连续的诊疗服务。落实三级查房制度，明确主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师的查房频次、内容与要求，提升诊疗决策的科学性。严格执行疑难病例讨论制度、会诊制度（包括科间会诊、院内会诊、院外会诊）、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度等核心制度，将其作为保障医疗质量与安全的基石。

（三）医疗技术临床应用管理

建立医疗技术临床应用管理委员会，对医疗技术的引进、临床应用、评估与淘汰进行全程管理。严格执行医疗技术准入制度，按照技术难度、风险程度对医疗技术进行分级分类管理，严禁开展未经批准或超出能力范围的医疗技术。加强对高风险医疗技术的质量控制与安全评估。

（四）医疗安全（不良）事件报告与持续改进

建立健全医疗安全（不良）事件主动报告制度，鼓励医务人员主动、及时、准确报告各类医疗安全隐患及不良事件。对报告事件进行调查、分析，找出根本原因，制定并落实改进措施，形成“报告-分析-改进-反馈”的闭环管理，持续提升医疗安全水平。

（五）病历质量管理

病历是医疗活动的真实记录，是医疗质量与安全的重要体现。严格遵守《病历书写基本规范》，确保病历书写的及时性、真实性、完整性、规范性与逻辑性。加强病历质控，实行科室自查、质控部门抽查与终末质控相结合的方式，对不合格病历进行通报与整改。

三、患者服务与权益保障

（一）医患沟通制度

建立健全医患沟通机制，规范沟通内容、方式与技巧。医务人员应尊重患者知情权、选择权，耐心解答患者及家属的疑问，使用通俗易懂的语言进行病情、诊疗方案、风险及预后等方面的沟通，维护良好医患关系。

（二）患者隐私保护制度

严格遵守法律法规关于保护患者隐私的规定，加强对患者个人信息、病历资料、检查结果等隐私信息的管理。严禁未经患者同意泄露或传播其隐私信息，妥善保管涉及患者隐私的各类载体。

（三）知情同意制度

在进行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、使用贵重药品或耗材等医疗行为前，必须获得患者或其授权委托人的书面知情同意。知情同意书的内容应完整、清晰，确保患者充分理解相关信息。

（四）投诉与纠纷处理机制

设立专门的投诉接待部门和投诉电话，畅通患者投诉渠道。对患者的投诉应热情接待、认真记录、及时调查、公正处理，并将处理结果反馈给患者。建立医疗纠纷预防与处置预案，规范医疗纠纷的协商、调解、诉讼等处理流程，维护医患双方合法权益。

四、人力资源管理

（一）人员准入与执业管理

严格执行人员准入制度，确保医务人员具备相应的执业资格和任职条件。医务人员必须在注册的执业地点、执业类别和执业范围内从事医疗活动，严禁无证行医或超范围执业。建立健全医务人员执业档案，记录其执业经历、培训、考核、奖惩等情况。

（二）职业道德与行为规范

加强医务人员职业道德教育，树立“以患者为中心”的服务理念，恪守医德，廉洁行医。严禁收受患者红包、回扣，严禁利用职务之便谋取不正当利益。对违反职业道德的行为，将依据相关规定严肃处理。

（三）培训与考核

建立健全医务人员岗前培训、在岗培训、继续教育和专业技能培训制度，不断提升医务人员的专业素质和服务能力。定期对医务人员的业务水平、工作业绩、职业道德进行考核，考核结果作为职称晋升、评优评先、岗位调整的重要依据。

五、药事与耗材管理

（一）药品采购与储存管理

严格执行药品集中采购和网上阳光采购政策，确保药品采购渠道合法、规范。建立健全药品验收、入库、储存、养护、出库等管理制度，保证药品质量。特殊药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）的管理严格遵守国家相关规定，做到“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）。

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