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医疗机构患者信息数字化采集方案

在医疗服务体系持续优化与信息技术飞速发展的浪潮中，患者信息作为核心医疗资源，其采集的效率、准确性与安全性直接关系到医疗质量、患者安全及医疗机构的运营管理水平。传统的患者信息采集方式，如纸质表单手工填写、人工录入等，已逐渐显露出效率低下、易出错、信息孤岛、共享困难等弊端，难以满足现代化医疗服务的需求。因此，构建一套科学、高效、安全的患者信息数字化采集方案，成为医疗机构提升服务效能、深化智慧医疗建设的必然选择。

一、方案背景与意义

患者信息涵盖患者基本身份信息、病史、过敏史、检查检验结果、用药情况等关键内容，是临床诊断、治疗决策、科研教学及医院管理的基石。数字化采集是指利用计算机技术、移动互联网技术、物联网技术等，通过多种渠道和终端，实现患者信息从产生到存储的全程电子化、自动化和标准化。

推行患者信息数字化采集，其意义深远：

1.提升采集效率与准确性：减少人工干预，降低书写错误和录入错误，缩短信息采集时间，将医护人员从繁琐的文书工作中解放出来，专注于临床服务。

2.优化患者就医体验：简化就医流程，减少患者排队等候和重复填写表单的次数，提升患者在就医各环节的便捷性和满意度。

3.促进数据共享与互联互通：打破不同科室、不同系统间的信息壁垒，为电子健康档案（EHR）的完善、区域医疗协同、远程医疗等提供数据支撑。

4.保障数据安全与隐私：通过严格的权限管理、加密技术和审计追踪，实现对患者信息全生命周期的安全保护，符合相关法律法规要求。

5.赋能临床决策与医院管理：基于标准化、结构化的高质量数据，可开展数据分析与挖掘，为临床路径优化、个性化诊疗、医院运营管理及公共卫生决策提供数据驱动的洞察。

二、方案目标与原则

（一）总体目标

构建一个以患者为中心，覆盖患者就医全流程（从预约、挂号、问诊、检查、治疗到出院随访）的患者信息数字化采集体系。实现信息采集的标准化、流程化、智能化，显著提升数据质量与采集效率，保障数据安全与隐私，优化医患双方体验，为医疗机构的精细化管理和智慧化发展奠定坚实的数据基础。

（二）基本原则

1.以患者为中心：充分考虑患者的就医习惯和实际需求，提供便捷、友好的采集界面和多样化的采集渠道，尊重患者意愿，保护患者隐私。

2.数据安全与隐私保护优先：严格遵守国家及地方关于医疗数据安全和个人信息保护的法律法规，将数据安全贯穿于采集、传输、存储、使用的全过程。

3.标准化与规范化：遵循国家和行业数据标准，统一数据元、数据字典和采集表单格式，确保数据的一致性和可比性。

4.易用性与可及性：系统界面设计应简洁直观，操作流程应符合医护人员和患者的使用习惯，降低学习成本。确保不同年龄段、不同技术掌握程度的患者都能便捷使用。

5.互联互通与共享：确保采集系统能与医院现有HIS、LIS、PACS、EMR等核心业务系统无缝对接，实现数据的双向流转与共享。

6.迭代优化与可持续发展：方案设计应具备一定的前瞻性和扩展性，能够根据政策变化、技术发展和实际应用反馈进行持续改进和升级。

三、核心内容与实施路径

（一）采集渠道的多元化与优化

打破单一窗口采集模式，构建线上线下一体化、多场景融合的采集渠道。

1.线上预采集：

*医院官方APP/微信公众号/小程序：患者在预约或就诊前，通过手机端填写或上传基本信息、病史、过敏史、既往用药史等。系统可提供标准化模板，并支持数据暂存和多次编辑。

*在线问卷：针对特定疾病筛查、健康评估等，可推送在线问卷，由患者或其家属在线完成。

*医保/身份证信息自动获取：通过与公安、医保等系统对接，在获得患者授权后，自动获取部分基础信息，减少患者填写量。

2.院内自助采集：

*自助服务终端（KIOSK）：在门诊大厅、各诊区设置自助机，支持患者凭身份证、医保卡或二维码进行身份识别后，自助完成信息填写、更新和确认。

*医生工作站辅助采集：医生在问诊过程中，通过结构化模板、语音录入、智能联想等方式，实时采集和记录患者主诉、现病史、体格检查等信息。护士工作站亦然，用于采集护理相关信息。

3.移动端采集：

*医护手持终端（PDA/平板电脑）：在床旁、门诊诊室，医护人员可使用移动终端进行患者信息的快速录入、核对与更新，特别是在急救、查房等场景下，提升及时性。

*患者手持设备：在候诊区，患者可通过扫描二维码等方式，在自己的手机上完成部分信息的补充或确认。

4.特定场景采集：

*住院患者信息采集：入院时由护士通过系统完成详细信息采集，并在住院期间根据病情变化动态更新。

*体检中心信息采集：针对体检人群，设计专门的体检信息采集模块，支持批量导入和个性化录入。

*远程医疗信息采集：为远程会诊、慢病管理等场