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普外科诊疗指南技术操作规范

一、甲状腺手术操作规范

1.术前评估

-病史采集：详细询问患者甲状腺疾病的相关症状，如颈部肿块的发现时间、大小变化、有无疼痛、声音嘶哑、吞咽困难等。了解患者既往的疾病史，包括是否有其他内分泌疾病、心血管疾病等，以及家族中是否有甲状腺疾病的遗传史。

-体格检查：全面检查甲状腺的大小、形态、质地、有无结节、结节的数量、大小、活动度、有无压痛等。同时，检查颈部淋巴结有无肿大，评估气管是否受压移位等。

-实验室检查：检测甲状腺功能，包括血清甲状腺激素（T3、T4、TSH）水平，以了解甲状腺的功能状态。检查甲状腺自身抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等，有助于判断甲状腺疾病的病因。此外，还需进行血常规、凝血功能、肝肾功能等常规检查，评估患者的一般状况和手术耐受性。

-影像学检查：甲状腺超声是评估甲状腺结节的常用方法，可清晰显示结节的大小、形态、边界、内部回声、有无钙化等特征，初步判断结节的良恶性。对于可疑恶性的结节，可进一步进行细针穿刺活检（FNA），获取细胞样本进行病理检查，以明确诊断。颈部CT或MRI检查有助于了解甲状腺与周围组织的关系，如气管、食管、血管等，对于判断病变的范围和制定手术方案有重要意义。

2.手术操作步骤

-麻醉：根据患者的病情和手术方式，可选择全身麻醉或颈丛神经阻滞麻醉。全身麻醉适用于大多数甲状腺手术，尤其是手术范围较大或患者精神紧张不能配合的情况。颈丛神经阻滞麻醉适用于一些较小的甲状腺手术，具有操作简单、术后恢复快等优点。

-切口选择：通常采用颈部低位领式切口，沿颈部皮纹方向，位于胸骨切迹上方2-3cm处，长度根据手术需要而定。该切口具有美观、术后瘢痕不明显等优点。

-显露甲状腺：切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，沿颈白线纵向切开，钝性分离颈前肌群，显露甲状腺。在分离过程中，要注意保护颈前静脉和甲状旁腺。

-处理甲状腺血管：先处理甲状腺上极血管，一般先结扎切断甲状腺上动脉的分支，再处理甲状腺上静脉。在处理甲状腺下极血管时，要注意避免损伤喉返神经和甲状旁腺。对于较大的甲状腺结节或甲状腺癌，可能需要结扎切断甲状腺中静脉。

-切除甲状腺组织：根据病变的性质和范围，决定甲状腺切除的方式。对于良性甲状腺结节，可采用甲状腺部分切除术或腺叶切除术；对于甲状腺癌，通常需要进行甲状腺全切除术或近全切除术，并根据情况进行颈部淋巴结清扫。在切除甲状腺组织时，要注意保持手术野的清晰，避免损伤周围组织和器官。

-止血与缝合：彻底止血后，用生理盐水冲洗手术创面，放置引流管，一般采用硅胶引流管，从切口下方另戳孔引出。逐层缝合颈前肌群、颈阔肌、皮下组织和皮肤。

3.术后处理

-监测生命体征：术后密切观察患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，及时发现并处理可能出现的并发症。

-观察伤口情况：注意观察伤口有无渗血、渗液，引流管是否通畅，引流液的颜色、量和性质。如果伤口出现大量渗血或引流液异常增多，应及时报告医生处理。

-饮食管理：术后6小时可进温凉流食，避免过热食物引起颈部血管扩张，加重伤口出血。逐渐过渡到半流食和普食。

-甲状腺激素替代治疗：对于甲状腺全切除或近全切除的患者，术后需要长期服用甲状腺激素进行替代治疗，以维持甲状腺功能正常。定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。

-并发症的观察与处理：常见的并发症包括术后出血、呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退等。术后要密切观察患者的症状和体征，及时发现并处理并发症。

二、乳腺手术操作规范

1.术前评估

-病史采集：询问患者乳腺肿块的发现时间、大小变化、有无疼痛、乳头溢液等症状。了解患者的月经史、生育史、家族史等，评估患乳腺癌的风险因素。

-体格检查：全面检查双侧乳腺的外观、大小、形态、有无肿块、肿块的位置、大小、质地、活动度、有无压痛等。同时，检查腋窝和锁骨上淋巴结有无肿大。

-实验室检查：进行血常规、凝血功能、肝肾功能等常规检查，评估患者的一般状况和手术耐受性。对于怀疑乳腺癌的患者，可检测肿瘤标志物，如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原15-3（CA15-3）等，但肿瘤标志物升高对乳腺癌的诊断有一定的提示作用，但不能作为确诊依据。

-影像学检查：乳腺超声是常用的检查方法，可清晰显示乳腺组织的结构和肿块的特征，初步判断肿块的良恶性。乳腺钼靶摄影对于发现乳腺微小钙化有重要价值，有助于早期乳腺癌的诊断。对于可疑病变，还可进行乳腺磁共振成像（MRI）检查，进一步明确病变的范围和性质。对于乳腺肿块，可进行空芯针穿刺活检（C