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护士病历书写规范标准

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情变化、诊疗护理过程的客观反映，更是医疗质量、学术水平、法律责任的重要依据。护士作为与患者接触最为密切的医疗工作者，其书写的护理病历是病历体系中不可或缺的组成部分。规范、准确、及时、完整的护理病历书写，对于提升护理质量、保障医疗安全、促进医患沟通、维护医患双方合法权益均具有至关重要的意义。本文旨在结合临床实践，对护士病历书写的规范标准进行系统阐述，以期为护理同仁提供有益的参考。

一、病历书写的基本原则

护士在病历书写过程中，应始终遵循以下基本原则，这些原则是确保病历质量的基石：

1.真实性原则：这是病历书写的首要和核心原则。所有记录必须客观反映患者的真实情况，包括症状、体征、检查结果、治疗护理措施及患者的反应等，严禁虚构、篡改或隐瞒。记录者必须对所记录内容的真实性负责。

2.客观性原则：以客观事实为依据，避免主观臆断和个人偏见。描述应具体、明确，避免使用“可能”、“估计”、“大概”等模糊不清的词语。对患者的主诉，应如实记录，并尽可能注明其来源。

3.及时性原则：医疗护理活动一旦发生，应立即予以记录，尤其是急危重症患者的抢救与护理，必须在抢救结束后即刻或尽早完成记录，确保记录的时效性，避免因记忆模糊导致信息失真。

4.完整性原则：病历内容应全面、系统，涵盖患者从入院到出院（或转归）整个过程中的所有重要护理环节和医疗信息。不得遗漏关键内容，确保记录的连续性和逻辑性。

5.规范性原则：病历书写应遵循统一的格式和要求，使用规范的医学术语、通用的外文缩写和计量单位。字迹清晰可辨，语句通顺，标点正确。电子病历应符合相关数据规范和安全要求。

6.保密性原则：病历属于患者的隐私资料，护士应严格遵守职业道德，保护患者隐私，不得随意泄露或传播病历内容。

二、病历书写的具体规范与要求

（一）体温单书写规范

体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量、大便次数、手术、分娩、病危等情况的动态图表，其书写应注意：

*楣栏填写：患者姓名、科别、床号、住院号等楣栏项目应填写完整、准确，无遗漏。

*日期与时间：每页体温单的日期应连续填写，跨日24时应另起一行。时间以24小时制记录。

*体温、脉搏、呼吸曲线绘制：按规定符号准确绘制，数据清晰，线条流畅。体温不升时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝笔写“不升”。脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在其外画一圆圈表示脉搏。

*血压记录：按医嘱及护理常规测量并记录，单位为mmHg或kPa（需注明）。新入院患者当日应测量并记录血压，住院患者根据病情和医嘱测量。

*体重与身高：新入院患者应测量体重并记录，如因病情不能测量，应注明“卧床”。身高可根据需要测量记录。

*出入液量、大便次数、尿量：应准确记录24小时总出入量，每日总结一次。大便次数按实际情况记录，无大便记“0”，便秘或失禁应注明。尿量可根据医嘱和病情需要记录。

*特殊项目：手术、分娩、病危、死亡等情况，应在相应时间栏内用红笔注明。

（二）护理记录单书写规范

1.记录内容：

*患者基本信息：楣栏同体温单。

*日期和时间：每次记录均需注明准确的日期和时间，精确到分钟。

*主诉与病情观察：记录患者的主诉、主要症状、体征变化，如神志、面色、瞳孔、生命体征、皮肤、引流液的颜色和性质、伤口情况等。观察应细致、客观。

*护理措施：详细记录已执行的护理操作、治疗性措施、健康教育、心理护理等。例如：“遵医嘱予氧气吸入，流量XXL/min”，“协助患者翻身叩背，指导有效咳嗽”，“向患者解释术前注意事项，患者表示理解”。

*病情变化与反应：记录患者对治疗护理措施的反应，以及病情的动态变化。如“患者用药后XX分钟出现皮疹，报告医生，遵医嘱停用XX药物，予XX处理，观察皮疹变化”。

*医嘱执行情况：重要医嘱的执行及核对情况应记录，如输血、特殊用药等。

*交班重点：如需交班，应简明扼要地记录需要下一班护士重点关注和继续观察的内容。

2.记录要求：

*客观真实：所见所闻所做，不加入主观臆断。

*及时准确：抢救、病情变化时应立即记录；常规护理记录应按规定时间完成。

*完整规范：记录应连续、有逻辑性，体现护理过程的连贯性。使用医学术语，语句通顺，字迹清晰（手写时），无错别字。

*重点突出：针对患者的主要问题和护理重点进行记录，避免流水账式的简单重复。

*签名清晰：每次记录后执行护士应签全名，以示负责。

（三）医嘱执行单书写规范

医嘱执行单是护士执行医嘱的凭证，其书写应确保：

*医嘱内容转抄：准确转抄医嘱内容，包括医嘱日期、时间、医嘱内容、医师签名。转抄时应认真核对，避免错抄