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抗菌药物合理使用与管理实施细则

一、总则

（一）目的与依据

为规范我院抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物治疗效果，减少和遏制细菌耐药性的产生，保障医疗质量和医疗安全，根据国家相关法律法规、规章及规范性文件，结合我院实际，制定本细则。

（二）适用范围

本细则适用于我院所有涉及抗菌药物临床应用的医务人员，包括医师、药师、护士等。涵盖抗菌药物的遴选、采购、处方开具、调剂、临床应用、监测、评价和管理等各个环节。

（三）基本原则

1.安全有效：以患者为中心，确保抗菌药物应用的安全性和有效性是首要原则。

2.分级管理：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，实行分级管理。

3.合理选择：严格掌握抗菌药物使用指征，根据病原菌种类及药敏试验结果选用敏感抗菌药物。

4.优化方案：依据药代动力学/药效学（PK/PD）原理，制定个体化给药方案。

5.预防为主：加强细菌耐药监测，预防和控制多重耐药菌感染的传播。

6.全程监管：建立健全抗菌药物临床应用全过程的监督管理和评价机制。

二、抗菌药物临床应用管理

（一）管理组织与职责

1.医院药事管理与药物治疗学委员会（以下简称药事委员会）负责抗菌药物临床应用的指导、咨询、审议和监督管理工作。

2.医务部门、药学部门是抗菌药物临床应用管理的职能部门，负责具体实施和日常管理工作。

3.各临床科室主任是本科室抗菌药物合理使用的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习和执行本细则，并加强日常管理。

（二）抗菌药物分级管理

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。

1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2.限制使用级：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。

（三）处方权限管理

1.所有医师均应经过抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训并考核合格后，方可获得相应级别的抗菌药物处方权。

2.非限制使用级抗菌药物处方权由住院医师及以上专业技术职务任职资格的医师获得。

3.限制使用级抗菌药物处方权由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师获得。

4.特殊使用级抗菌药物会诊人员由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任，经会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用（特殊情况除外）。

（四）抗菌药物采购与供应管理

1.抗菌药物品种遴选应遵循“安全、有效、经济、适当”的原则，由药事委员会根据相关指导原则和本院实际情况审议决定。

2.严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

3.医疗机构应当动态调整抗菌药物供应目录，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药性严重、性价比差或者违规使用情况较多的抗菌药物品种或品规。

（五）抗菌药物处方点评

1.药学部门应定期组织临床药师或具有经验的药师对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评。

2.点评重点包括：无指征用药、指征不强、选药不当、剂量不足或过大、疗程过长或过短、给药途径不适宜、联合用药不合理、重复用药、特殊使用级抗菌药物使用不规范等。

3.点评结果应及时反馈给相关科室和个人，并与绩效考核、处方权管理等挂钩。

（六）监督检查与反馈

1.医务部门、药学部门应定期对各临床科室抗菌药物临床应用情况进行监督检查，包括使用率、使用强度、分级管理执行情况、微生物送检率等指标。

2.定期公布抗菌药物临床应用情况通报，对不合理使用现象进行通报批评，并督促整改。

三、抗菌药物临床合理应用

（一）抗菌药物治疗性应用基本原则

1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物：抗菌药物