医疗护理质量管理体系认证自评模板.docVIP

医疗护理质量管理体系认证自评模板

一、适用情境与发起时机

首次申请认证前6-12个月，梳理体系运行现状；

认证证书有效期内（通常每年1次），验证体系持续符合性；

医疗机构服务规模、流程或法规发生重大变更后，评估体系适应性；

接收外部审核（如认证机构监管检查）前，排查潜在不符合项。

二、自评工作全流程操作指引

（一）准备阶段：明确目标与分工

成立自评小组

由医疗机构主要负责人（如院长/主任）担任组长，管理者代表牵头，成员包括护理部、医务科、质控科、院感科、后勤保障部等科室负责人及骨干人员，保证覆盖医疗护理全流程（如患者入院、诊疗、护理、出院、随访等环节）。

明确各成员职责：组长统筹整体工作，管理者代表负责标准解读与进度协调，成员提供本科室专业支持并参与现场检查。

收集与研读依据文件

收集认证标准（如ISO9001:2015《质量管理体系要求》、国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》等）、机构内部体系文件（质量手册、程序文件、作业指导书、记录表格等）、相关法律法规（《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理条例》等）。

组织自评小组集中培训，保证全员理解标准条款要求及机构体系文件关联性。

制定自评计划

明确自评范围（覆盖全院或特定科室/部门）、时间节点（如准备阶段1周、现场检查2周、报告编制1周）、检查方法（文件查阅、现场巡查、员工访谈、患者满意度调查、数据追溯等）。

编制《医疗护理质量管理体系自评计划表》（见表1），经管理者代表审批后下发各科室。

（二）实施阶段：逐项检查与记录

文件符合性检查

对照认证标准条款，核查机构体系文件的完整性与合规性，例如：

质量手册是否明确质量方针、目标及组织架构；

程序文件是否覆盖核心流程（如患者安全目标管理、不良事件上报、护理操作规范等）；

作业指导书是否细化至关键岗位（如静脉输液、压疮护理、院感防控等操作步骤）。

记录文件缺失、版本过期、与实际操作不符等问题，填写《条款符合性检查记录表》（见表2）。

现场执行情况核查

通过现场巡查、随机访谈（医护人员、患者、后勤人员）、数据追溯等方式，验证体系文件落地效果，例如：

护理人员是否按作业指导书执行操作（现场观察手卫生、用药核对等流程）；

不良事件是否按规定时限上报并分析根本原因（查阅《不良事件报告表》及整改记录）；

患者身份识别、手术安全核查等核心制度是否严格执行（抽查病历与系统记录）。

对发觉的不符合项，拍照、记录具体时间/地点/人员，保证可追溯。

数据与结果分析

收集关键绩效指标（KPI）数据，如护理合格率、患者压疮发生率、不良事件上报率、患者满意度等，与机构质量目标对比，分析趋势与差距。

组织自评小组召开分析会，梳理共性问题（如部分科室培训记录不全、设备维护台账缺失）及系统性风险（如跨部门协作流程不畅）。

（三）报告阶段：编制自评报告与改进计划

编制自评报告

内容包括：自评概况（目的、范围、时间、依据）、自评过程与方法、条款符合性结论（符合条款、不符合条款、观察项）、主要问题分析（根本原因）、体系运行成效（数据对比）、改进建议等。

报告需经自评小组组长审核，医疗机构主要负责人审批后存档。

制定纠正与预防措施

针对不符合项，明确责任科室、整改措施、完成时限（一般不超过30天），填写《不符合项整改计划表》（见表3）。

对潜在风险（如某类不良事件重复发生），制定预防措施（如增加培训、优化流程），纳入下一年度质量目标。

跟踪验证整改效果

责任科室按计划完成整改后，自评小组通过现场复查、文件核查等方式验证有效性，关闭不符合项。

整改记录（如培训签到表、流程修订文件、复查照片）需整理归档，作为认证审核证据。

三、自评核心记录表格

表1：医疗护理质量管理体系自评计划表

序号

自评阶段

时间安排

责任科室/人

检查内容

输出结果

1

准备阶段

202X–

管理者代表*

自评小组组建、文件收集

《自评小组名单》《文件清单》

2

文件符合性检查

202X–

质控科*

质量手册、程序文件合规性

《文件检查记录表》

3

现场核查

202X–

护理部*

护理操作规范执行情况

《现场巡查记录》

4

报告编制

202X–

质控科*

自评报告与改进计划

《自评报告》

表2：条款符合性检查记录表

标准条款号

检查内容

检查方法

符合情况（□符合□不符合□观察项）

证据描述（如文件编号、记录位置）

不符合项描述

责任科室

8.5.1

护理服务提供需控制过程

查阅《静脉输液操作规范》，现场观察3名护士操作

□符合□不符合□观察项

《静脉输液操作规范》V2.0，护士*操作记录

护士*未双人核对患者身份

内科病房

表3：不符合项整改计划表

不符合项描述

根本原因分析

纠正措施（立即行动）

预防措施（长期改进）

责任科室

完成时限

验证结果

验证人

护士*未双人核对患者身份