外科术后补液.docxVIP

外科术后补液

外科手术对机体而言是一种创伤，术后患者常因麻醉、手术创伤、禁食、疼痛等多种因素导致水、电解质及酸碱平衡紊乱，有效的液体治疗是维持患者内环境稳定、保障器官功能、促进术后恢复的关键环节。术后补液并非简单的“补水”，而是一项需要精细评估、动态调整的系统工程，其核心在于“量体裁衣”，根据患者的具体情况制定并优化补液方案。

一、术后补液的核心目标

术后补液的根本目标在于维持循环血容量的稳定，确保组织器官的有效灌注和氧供，纠正已存在的水、电解质及酸碱失衡，并为机体提供必要的营养底物（在肠内营养尚未恢复时，主要由葡萄糖提供基础能量）。具体而言，包括：

1.维持有效循环血量：保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌注。

2.纠正水、电解质紊乱：补充生理需要量，补偿额外丢失量，纠正术前及术中累积的失衡。

3.维持酸碱平衡：避免或纠正因组织灌注不足、缺氧、代谢紊乱等导致的酸碱失衡。

4.促进肾功能恢复与保护：充足的肾脏灌注是预防急性肾损伤的重要措施。

5.为机体提供基础能量：主要通过补充葡萄糖，减少蛋白质分解。

二、术后患者的病理生理特点

理解术后患者的病理生理变化是制定合理补液方案的基础。手术创伤可触发一系列神经内分泌反应，导致机体处于应激状态：

*应激性高血糖：儿茶酚胺、糖皮质激素等升糖激素分泌增加，胰岛素敏感性下降。

*水钠潴留倾向：抗利尿激素（ADH）和醛固酮分泌增加，导致肾脏对水钠的重吸收增强。

*毛细血管通透性增加：在创伤早期，部分液体可能从血管内转移至组织间隙，形成“第三间隙”。

*代谢率升高：术后早期基础代谢率增加，对能量和液体的需求发生改变。

这些特点提示我们，术后补液需兼顾纠正紊乱与避免过度负荷，尤其是在创伤较大或合并心肺功能不全的患者中。

三、常用液体的选择与特性

临床常用的补液制剂主要分为晶体液和胶体液两大类，各有其适用范围和局限性。

1.晶体液：

*特点：主要成分为水和电解质，可自由通过大部分毛细血管壁，迅速分布于细胞外液。价格低廉，副作用相对较少。

*代表药物：

*生理盐水（0.9%氯化钠注射液）：等渗，含钠离子和氯离子各约154mmol/L。是补充钠和氯的基本液体，但大量输注可能导致高氯性酸中毒。

*乳酸林格液（平衡液）：电解质组成更接近细胞外液，含乳酸根，在肝脏代谢后可转化为碳酸氢根，有助于纠正轻度酸中毒。是围手术期容量复苏的常用选择。

*5%葡萄糖注射液：提供能量（每100ml提供20kcal），但葡萄糖在体内被代谢后，水分会分布到全身体液，主要用于补充水分和部分能量，不作为容量复苏的首选。

*高渗盐水：如3%氯化钠注射液，主要用于治疗严重低钠血症或在特定情况下（如脑外伤）用于减轻脑水肿，需谨慎使用。

2.胶体液：

*特点：分子量较大，能较长时间保留在血管内，扩容效果较晶体液更强、更持久。但价格较高，部分制剂可能引起过敏或肾功能影响。

*代表药物：

*羟乙基淀粉：人工合成胶体，不同分子量和取代度的产品扩容效果和半衰期不同。需注意其对凝血功能和肾功能的潜在影响，在危重患者中应用需谨慎评估。

*明胶类：扩容效果中等，过敏反应发生率相对较低，但作用时间较短。

*人血白蛋白：天然胶体，具有扩容、维持胶体渗透压、运输物质等多种生理功能。常用于低蛋白血症、严重创伤或休克患者，但价格昂贵，应严格掌握适应证。

晶体液与胶体液的选择一直是临床讨论的热点。一般而言，对于术后常规补液、纠正电解质紊乱或轻度容量不足，晶体液常为首选。在需要快速扩容、或对晶体液反应不佳、或存在显著低蛋白血症时，可考虑联合或应用胶体液。

四、补液方案的制定原则与考量

术后补液方案的制定应遵循“个体化”和“动态调整”的原则，绝不能一概而论。

1.评估患者状态：详细了解手术类型、创伤大小、术中出血量、尿量、液体出入量、术前基础疾病（如心衰、肾衰、糖尿病）等。

2.“量出为入”与“按需补充”相结合：

*生理需要量：正常成人每日生理需水量约一千多到两千多毫升，钠、钾、氯等电解质亦有基本需求。可按体重或体表面积估算。

*额外丢失量：包括显性丢失（如胃肠减压引流液、腹腔引流液、尿量、出汗）和非显性丢失（如呼吸、皮肤蒸发）。应根据实际测量或估算量进行补充，并注意丢失液的成分，选择合适的液体种类。例如，胃肠减压液多为酸性，富含氯离子，可适当补充平衡液或含碳酸氢钠的液体。

*累积缺失量：术前禁食、呕吐、腹泻或术中体液丢失未完全纠正所致。需根据临床表现和实验室检查综合判断，逐步纠正，避免短期内快速大量补充。

3.“先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾”：这是传统的补液原则，在大多数情况下仍具有指导意义。但需根据患者具体情况灵活调整。