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病案服务管理制度、规范及程序
一、病案形成管理
临床科室及医务人员为病案形成第一责任人，须严格遵循《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》等要求，确保病案内容真实、完整、及时。
（一）书写规范
1.纸质病案：需使用蓝黑或碳素墨水书写，修改时采用划双线方式，保留原记录清晰可辨，修改人需签名并注明修改时间；上级医师审核修改应在72小时内完成，签名位置需与记录者区分。
2.电子病案：需通过医院电子病历系统（EMR）完成，录入内容须与患者诊疗过程同步，严禁后补或拷贝粘贴非相关内容；医师、护士、医技人员需使用本人数字签名确认，签名需符合《电子签名法》要求，系统自动生成不可篡改
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