保健院病历管理制度.docx

保健院病历管理制度

一、病历书写基本规范

（一）总体要求

病历书写须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范原则，使用蓝黑或碳素墨水钢笔（电子病历需符合《电子病历应用管理规范》），记录内容应与诊疗行为同步，禁止臆造、篡改或删除原始记录。医务人员须使用本机构注册姓名及职称签名，实习/试用期医务人员书写的病历需经带教医师审阅、修改并签名确认，修改时需保留原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人。

（二）门急诊病历书写

门急诊病历包括初诊、复诊记录及急诊留观记录。初诊记录应在患者就诊后30分钟内完成，内容涵盖主诉、现病史、既往史、阳性体征及必要阴性体征、辅助检查结果、诊断及处理意见（包括用