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糖尿病患者营养评估与指导流程

一、营养评估：精准把握个体状况

营养评估是制定个体化营养方案的前提，其核心在于全面、细致地了解患者的整体情况，识别潜在或已存在的营养问题。

（一）病史采集与临床资料收集

首先，需详细采集患者的糖尿病病程、分型、目前的治疗方案（包括口服降糖药及胰岛素的种类、剂量和用法）。同时，要关注患者是否存在糖尿病相关并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等，以及是否合并高血压、血脂异常、肥胖等其他慢性疾病。既往的手术史、过敏史、用药史（尤其是影响代谢或食欲的药物）也应一并了解。这些信息将为后续的营养干预提供重要的临床背景。

（二）膳食调查与评估

膳食调查是营养评估的核心环节，旨在了解患者日常的饮食习惯、食物摄入种类与数量。常用的方法包括：

1.24小时膳食回顾法：通过询问患者过去24小时内摄入的所有食物和饮料，包括种类、数量、烹饪方式等。为提高准确性，可连续进行3天（包括1个休息日）。

2.食物频率问卷法：了解患者在一定时期内（如过去一个月）各类食物的消费频率和平均摄入量。

3.膳食记录法：指导患者详细记录未来3-7天内每日的食物摄入情况，此法最为准确，但对患者的依从性要求较高。

在获取膳食信息后，需结合患者的体力活动水平，对其能量及主要营养素（碳水化合物、蛋白质、脂肪、膳食纤维、维生素、矿物质等）的摄入情况进行评估，分析其与推荐摄入量之间的差异，识别膳食结构中的不合理之处，例如精制碳水化合物摄入过多、膳食纤维不足、脂肪来源不合理等。

（三）人体测量与营养状况评价

人体测量数据能直观反映患者的营养状况和体型特征。主要包括：

1.身高与体重：计算体重指数（BMI），判断患者是否存在超重或肥胖。对于超重/肥胖患者，减重是重要目标；对于消瘦或营养不良患者，则需增加体重，改善营养状况。

2.腰围与臀围：测量腰围可评估中心性肥胖程度，这与糖尿病及其并发症的发生风险密切相关。

3.其他：必要时可进行皮褶厚度、上臂围等测量，以评估体脂储备和肌肉量。

（四）实验室检查结果解读

结合患者的血糖（空腹、餐后、糖化血红蛋白）、血脂谱（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肝肾功能、电解质、尿常规（尤其是尿微量白蛋白）等实验室指标，综合判断营养代谢状况，评估并发症对营养干预的影响，例如糖尿病肾病患者需要根据肾功能情况调整蛋白质的摄入量和种类。

（五）饮食行为与心理社会因素评估

了解患者的饮食行为习惯，如进餐时间是否规律、有无暴饮暴食或过度节食、是否经常在外就餐等。同时，关注患者的文化背景、经济状况、饮食习惯偏好、对疾病及营养知识的认知程度、家庭支持情况以及是否存在焦虑、抑郁等心理问题。这些因素均会显著影响营养治疗的依从性和效果，需要在指导过程中加以考虑和疏导。

二、个体化营养治疗方案的制定

基于全面的营养评估结果，为患者量身定制营养治疗方案是关键。方案应兼顾科学性、可行性和个体化原则。

（一）确定合理的总能量摄入

总能量的设定需根据患者的理想体重、实际体重、体力活动水平、年龄、性别以及是否存在感染、发热等应激状况综合计算。对于超重/肥胖患者，应适当减少能量摄入以促进体重缓慢下降；对于消瘦或消耗性疾病患者，则需增加能量摄入以维持或增加体重。

（二）优化宏量营养素的构成与比例

1.碳水化合物：应占总能量的一定比例，是影响血糖的主要营养素。关键在于选择低升糖指数（低GI）的食物，如全谷物、杂豆类、薯类，并注意控制每餐的摄入量，均匀分配。避免精制糖和含糖饮料。

2.蛋白质：摄入量需满足机体需要，对于肾功能正常的患者，可按一定比例或每公斤理想体重给予。优质蛋白质应占一定比例，如鱼、禽、蛋、奶、豆制品。糖尿病肾病患者则需在医生指导下限制蛋白质总量，并优选优质低蛋白。

3.脂肪：应限制总脂肪摄入量占总能量的比例，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，增加不饱和脂肪酸的比例，如多食用深海鱼、坚果（适量）、橄榄油等。

（三）保证充足的膳食纤维

鼓励患者多摄入富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果（适量，注意GI值）、全谷物、杂豆类等，膳食纤维有助于延缓血糖上升、改善血脂、促进肠道健康。

（四）微量营养素与植物化学物的补充

强调食物的多样性，保证维生素（如B族维生素、维生素C、维生素D）和矿物质（如钾、镁、锌、硒）的充足摄入。蔬菜和水果是微量营养素的主要来源。

（五）合理安排餐次与加餐

建议定时定量进餐，避免过度饥饿或暴饮暴食。可根据患者的血糖波动情况、用药方案以及生活习惯，在两餐之间或睡前适当安排少量加餐，以预防低血糖的发生。

（六）其他注意事项

1.限制钠盐摄入：每日食盐摄入量应控制在推荐水平以下，以帮助控制血压。

2.足量饮水：每日饮水应达到一定量，以白开水或淡茶水为宜。

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