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心语处理记录单（通用版）
一、学生基础信息
项目
填写内容
项目
填写内容
姓名
性别
□男□女
年级/班级
编号
出生日期
____年__月__日
联系电话
记录日期
____年__月__日
记录人
二、心语内容区
请学生详细描述内心想法、困惑、诉求或感受等（可附额外纸张）：
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________________________________________________________________
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________________________________________________________________
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________________________________________________________________
三、处理反馈区
处理环节
具体内容
处理人
处理时间
____年__月__日__时__分
处理方式（可多选）
□个别谈心□小组辅导□联系家长□心理疏导□其他：__________
处理过
程简述
处理结果反馈
学生对处理结果的满意度
□非常满意□满意□一般□不满意（不满意请说明原因：__________）
后续跟进计划
四、照片粘贴区
粘贴1-2张相关照片（如学生参与活动照、沟通场景照等，背面请标注学生姓名及日期）：
五、相关说明栏
1.本记录单用于收集和处理学生的心理诉求、情感困惑等相关问题，需如实填写各项内容。
2.心语内容区请鼓励学生自由表达，无需隐瞒内心真实想法，记录人需严格保密学生个人信息及心语内容。
3.处理反馈区需由负责处理的班主任或相关工作人员详细填写，确保处理过程可追溯、结果可核查。
4.照片粘贴区请粘贴与心语处理相关的真实照片，严禁粘贴无关或违规照片。
5.本记录单填写完成后，每周一上午请交到政教处统一归档保管。
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