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病历书写基本规范与管理制度

病历书写是医疗活动的核心记录，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，也是医疗纠纷处理、医保审核及法律诉讼的重要依据。为规范病历书写行为，保障医疗质量与患者安全，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法规要求，结合医疗机构实际情况，制定本规范与管理制度。

一、病历书写基本规范

（一）总体要求

病历书写须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的病历资料（如体温单）可用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子病历系统需符合国家卫生健康行政部门关于电子病历的功能规范要求，采用结构化模板