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第21章舒张性心力衰竭

［病理生理特点］

心脏的舒张功能取决于其被动弹性和主动松弛的特性。被动弹性特性异常通常是由心脏的质量增加和心肌内的胶原网络变化共同导致的，主动心肌松弛的异常能够进一步增强心肌的僵硬度，其结果是心肌的顺应性下降，左心室充盈时间变化，舒张压增加，表现为左心室舒张末压与容量的关系曲线变的更加陡直。在这种情况下，中心血容量、静脉张力或心房僵硬度的轻度增加，或它们共同增加即可导致左心房或肺静脉压力骤然增加，甚或引起急性肺水肿。

多数DHF的患者除了射血分数正常以外，每搏量降低，心输出量减少，同时,在运动状态下，心脏的储藏能力也是低下的。已经认识到，一些射血分数正常的患者，也有收缩功能的轻度异常，但主要表现为舒张功能异常。左心室体积和射血分数正常，但是，在正常的左心房压力下，左心室的充盈是受限的。

舒张功能不全的患者，不管有无严重的心力衰竭临床表现，其劳动耐力均是下降的，主要有两个原因，一是左心室舒张压和肺静脉压升高，导致肺的顺应性下降，这可以引起呼吸做功增加或呼吸困难的病症。二是运动时心输出量不能充分代偿，结果导致下肢和辅助呼吸肌的显著乏力，这机制解释了较低的运动耐力和肺毛细血管楔压(PCWP)变化之间的关系。

［临床表现］

舒张性心力衰竭的临床表现与收缩性心力衰竭近似，主要表现为肺循环淤血和体循环淤血的病症，表现为：劳动耐力下降，劳力呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，颈静脉怒张，淤血性肝肿大和下肢水肿等。也有X胸片肺淤血，甚至肺水肿的改变。超声心动图显示LVEF大于50%,或有左心室舒张功能受限的证据。下列图简述了DHF与SHF的临床特点。

表1、DHF与SHF的特点比拟特点DHFSHF

临床特点

病症(如：呼吸困难)

注：1、DHF的临床特点与SHF基本相同，但是，LV结构和功能那么有区别。

充血状态（如:水肿）

有

有

神经内分泌激活（如:BNP升高）

有

有

左心室结构和功能

射血分数

正常

降低

左心室质量

增加

增加

相对室壁厚度

增加

增加

舒张末容积

正常

增加

舒张末压

增加

增加

左心房状态

增大

增大

运动

运动能力

降低

降低

心输出量变化

降低

降低

舒张末压

增加

增加

2、描述LV几何结构用相对室壁厚度，既LV容积的半径与室壁厚度的比。

［诊断］

超声心动图在心力衰竭的诊断中起着重要的作用，因为物理检查、心电图、X-胸片都不能够提供用于鉴别收缩或舒张功能不全证据。患者具备从正常到近乎正常的左心室射血分数（例：LVEF40%到50%）是DHF的诊断必须条件。另外,超声心动图能够简便、快速的诊断急性二尖瓣、主动脉瓣返流或限制性心包炎，它们同样可以表现为典型的有心力衰竭病症和正常的射血分数。

多普勒超声心动图能够测量心内的血流速度，这有助于评价心脏的舒张功能。在正常窦性心律条件下，穿过二尖瓣从左心房到左心室有两个波形，E波-反映早舒张期充盈，A波-舒张晚期，反映心房的收缩。因为跨二尖瓣的血流速度有赖于二尖瓣跨瓣压力斜率，E波的速率受到早期舒张和左心房压力的影响。同时，研究证明仅在轻度舒张功能不全时可以看出E/A1,一旦患者的舒张功能到达中度或严重损害，那么由于左心房压显著的升高，其超声的表现仍为E/A〉l,

近似于正常的图象，由此也可以看出，二尖瓣标准的血流模式对容量状态，特别是左心房压极度敏感，但是这一速率的变化图象还是能够局部反映，特别是轻度左心室的舒张功能和预后。其他评价舒张功能的无创方法，包括多普勒评价由肺静脉到左心房的血流状态，组织多普勒显像，都能够直接测定心肌长度的变化速率。而对于缺血性心脏病的患者，心导管技术那么可以反映左心室充盈压的增高，在实际中，更适合于有心绞痛发作诱发或加重的心力衰竭，又没有高血压或其他证据的患者的评价。

美国心脏病学会和美国心脏病协会（ACC/AHA）建议的诊断标准是：有典型的心力衰竭病症和体征，同时超声心动图显示患者没有心脏瓣膜异常，左心室射血分数正常。欧洲研究组建议DHF的诊断应当符合下面3个条件，“1）有慢性心力衰竭的证据，2）左心室收缩功能正常或轻度异常，3）左心室松弛、充盈、舒张性或舒张僵硬度异常的证据。欧洲心力衰竭工作组和ACC/AHA使用的术语“舒张性心力衰竭”有别于广义的“有正常射血分数的心力衰竭”，后者包括了急性二尖瓣返流和其他原因的循环充血状态。

表2DHF确诊标准标准主要证据

确切的CHF证据包括临床病症和体征，有阳性价值的实

验室和影象证据，对利尿剂治疗有良好和的反响。伴有或不伴有左心室充盈压增

左心室收缩功能正常的客观证据高或心脏指数增高。在CHF发作的72小时内LVEF0.50.

和有左心室舒张功能异常的客观证据左心室松弛、充盈、顺应性异