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2025年9月危急值督导检查汇总

一、检查概况

为进一步规范我院危急值管理工作，提升医疗质量与患者安全保障水平，根据国家卫生健康委相关规定及我院《危急值报告与处理制度》要求，质控部联合医务部、护理部、检验科、放射科、药剂科等多部门，于2025年9月上旬对全院临床科室及相关医技科室的危急值识别、报告、接收、处理及记录等环节进行了系统性督导检查。本次检查采取现场查看、资料抽查、模拟演练及人员访谈相结合的方式，重点关注制度落实、流程执行、人员知晓率及持续改进措施等方面。旨在通过督导，及时发现问题，督促整改，持续优化危急值管理体系。

二、主要成效与亮点

本次督导检查总体显示，我院各科室对危急值管理工作的重视程度较以往有所提升，大部分科室能够按照制度要求执行危急值的报告与处理流程，整体管理水平稳中有进。

1.制度知晓率与培训覆盖面有所提升：多数临床及医技科室医护人员对本科室相关危急值项目、界限值及报告流程较为熟悉，科室内部定期组织的危急值知识培训和演练记录基本完整。

2.信息系统支撑作用有效发挥：检验、检查科室的危急值报告系统与电子病历系统的联动功能基本正常，危急值信息能够及时推送至相关临床科室，缩短了报告传递时间。

3.应急处置能力得到一定锻炼：部分科室在模拟演练中展现出较好的应急反应速度和规范的处置流程，医护配合默契，体现了良好的危急值应急处理意识。

4.记录规范性逐步改善：大部分科室的危急值报告、接收、处理及结果追踪记录较前规范，要素基本齐全。

三、存在的主要问题与不足

在检查过程中，我们也发现部分科室在危急值管理的细节执行和流程闭环方面仍存在一些不容忽视的问题，主要体现在以下几个方面：

1.危急值识别与确认环节：

*少数检验项目的危急值范围未根据最新指南或临床实际进行动态更新，存在个别“过度报警”或“漏报”风险。

*个别检查科室在结果复核环节不够严谨，对疑似危急值的确认流程执行不到位。

2.危急值报告与传递环节：

*电话报告时，个别情况下存在信息传递不完整（如患者床号、具体数值复述不清）或未严格执行“复述确认”制度的现象。

*信息系统自动推送后，临床科室对“已读”确认的及时性有待提高，存在信息滞留风险。

*针对夜间、节假日等薄弱时段的危急值报告流程，部分科室应急预案不够细致。

3.危急值接收与响应环节：

*个别医护人员对危急值的敏感性不足，接到报告后未能第一时间进行评估和处理，响应时间偏长。

*对于需要多学科协作处理的危急值病例，科室间的联动机制不够顺畅，存在推诿或等待现象。

4.危急值处理与记录环节：

*病历记录中，对危急值的处理措施、处理后的病情变化及效果评估记录不够详实、规范，未能完整体现“危急值发现-评估-处理-追踪”的全过程。

*部分科室对危急值处理后的患者随访和结果反馈机制落实不到位。

5.持续改进机制：

*部分科室对本科室发生的危急值案例缺乏定期汇总分析，未能有效从中吸取经验教训并改进工作流程。

*危急值管理相关的培训内容和形式较为单一，针对性和实效性有待加强，特别是对新入职人员和进修人员的培训覆盖不全。

四、整改要求与建议

针对上述存在的问题，为切实提升我院危急值管理水平，保障医疗安全，现提出以下整改要求与建议：

1.强化源头管理，规范识别确认：各医技科室应牵头，联合临床科室，依据最新行业标准和临床实践，全面梳理并更新危急值项目及范围，确保其科学性和适用性。严格执行危急值复核制度，杜绝人为差错。

2.优化报告流程，确保信息畅通：进一步规范电话报告的语言和流程，严格执行“复述-确认”制度。加强信息系统功能优化，确保危急值推送的准确性和及时性，并强化临床科室对推送信息的“已读”确认管理。完善薄弱时段应急预案，明确责任人。

3.提升响应效率，落实主体责任：加强对医护人员的责任心教育，提高对危急值的敏感性和处置优先级认识。明确各级人员在危急值处理中的职责，确保“谁接收、谁负责、谁追踪”。健全多学科协作机制，确保复杂危急值得到及时有效处置。

4.规范记录行为，完善追踪机制：加强病历书写规范培训，要求医护人员详细、及时、准确记录危急值的整个处理过程及患者病情变化。建立健全危急值处理后的患者随访制度，确保患者得到持续关注和妥善处置。

5.健全改进机制，强化培训考核：各科室应建立危急值案例定期分析讨论制度，运用质量管理工具，查找根本原因，制定改进措施并跟踪落实。丰富培训形式，采用案例分析、情景模拟等互动方式，增强培训效果，确保全员覆盖，特别是新上岗人员。将危急值管理知识与技能纳入日常考核。

五、总结

危急值管理是保障患者安全的核心制度之一，其执行效能直接反映医院的整体医疗质量与安全水平。各科室负责人