2025年牙科正畸见证协议.docx

2025年牙科正畸见证协议

协议编号：[填写协议编号]

甲方（患者/治疗者）：

姓名/名称：[填写患者或治疗者姓名/名称]

身份证号/统一社会信用代码：[填写身份证号/统一社会信用代码]

联系地址：[填写联系地址]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（牙科正畸医生/机构）：

名称：[填写牙科正畸医生/机构名称]

地址：[填写牙科正畸医生/机构地址]

联系医生/负责人：[填写联系医生/负责人姓名]

联系电话：[填写联系电话]

丙方（见证人）：

姓名：[填写见证人姓名]

身份证号：[填写见证人身份证号]

与甲方关系：[填写与甲方关系，如无则填写“无”]

联系地址：[填写见证人联系地址]

联系电话：