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城乡居民基本医疗保险调查问卷

一、个人基本信息

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的户籍类型：

□城镇户籍（非农业）□农村户籍（农业）

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

5.您的家庭人口数（共同生活的直系亲属）：

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

6.您家庭的年人均可支配收入（元）：

□10000以下□10001-20000□2001-30000□30001-50000□50000以上

7.您当前的主要职业：

□务农（种植/养殖）□打工（企业/工地等）□个体经营□退休□学生□无固定职业□其他（请注明：________）

二、城乡居民医保参保情况

8.您是否参加了2023年度城乡居民基本医疗保险？

□是□否（跳至第12题）

9.您首次参加城乡居民医保的时间是：

□2010年及以前□2011-2015年□2016-2020年□2021年□2022年□2023年

10.您2023年度的缴费方式是：（可多选）

□银行代扣（社保卡/银行卡）□微信/支付宝等线上支付□村（社区）统一代收□乡镇/街道医保窗口缴纳□其他（请注明：________）

11.您对2023年度个人缴费标准（380元/人）的感受是：

□完全可以接受□基本可以接受□有点压力但能承担□压力较大□难以承担

12.（仅未参保者填写）您未参加2023年度城乡居民医保的主要原因是：（可多选）

□认为自己身体健康，不需要□缴费金额太高，经济压力大□已参加职工医保/商业保险等其他保险□对政策不了解，不知道如何参保□觉得报销比例低，保障作用不大□其他（请注明：________）

三、医保政策认知与获取渠道

13.您是否知道城乡居民医保的缴费时间（一般为每年9月至12月）？

□非常清楚□比较清楚□一般□不太清楚□完全不知道

14.您是否了解2023年城乡居民医保的门诊报销政策（如普通门诊、门诊慢特病）？

□非常了解（能说出具体报销比例和限额）□比较了解（知道有门诊报销）□一般（听说过但不清楚细节）□不太了解□完全不了解

15.您是否知道城乡居民医保住院报销的起付线和报销比例（以三级医院为例，起付线约1000元，报销比例约60%）？

□非常清楚□比较清楚□一般□不太清楚□完全不知道

16.您是否了解异地就医备案的流程（如线上APP备案、线下窗口办理）？

□非常清楚□比较清楚□一般□不太了解□完全不知道

17.您获取城乡居民医保政策信息的主要渠道是：（可多选）

□村（社区）干部宣传□医保部门/医院的宣传材料□微信公众号/短视频平台□家人朋友告知□电视/广播/报纸□其他（请注明：________）

四、医保待遇享受情况（过去1年内）

18.过去1年，您或家人是否因疾病或意外在定点医疗机构就医？

□是□否（跳至第23题）

19.就医类型主要是：（可多选）

□普通门诊（如感冒、发烧）□门诊慢特病（如高血压、糖尿病）□住院治疗□急诊（如外伤、突发疾病）□其他（请注明：________）

20.就医的主要医疗机构级别是：

□村卫生室/社区卫生服务站□乡镇卫生院/社区卫生服务中心□县级医院□市级医院□省级及以上医院□其他（请注明：________）

21.您在报销医疗费用时，遇到的主要困难是：（可多选）

□报销材料复杂（如需要病历、发票、检查单等）□手续办理时间长□窗口排队等待久□对报销政策不清楚□异地就医未备案导致报销比例降低□无困难□其他（请注明：________）

22.您对报销到账时间的满意度是：

□非常满意（3个工作日内到账）□满意（7个工作日内到账）□一般（超过7个工作日）□不满意（超过15个工作日）□非常不满意（未到账）

23.过去1年，您或家人的医疗总费用中，医保报销部分占比约为：

□10%以下□10%-30%□30%-50%□50%-70%□70%以上

24.您认为自付的医疗费用对家庭经济的影响是：

□无影响□影响较小□