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药物性肝损伤诊断和治疗指南更新要点

《美国肠胃病学杂志》于6月17日在线发表了《2014ACG临床指南：药物性肝损伤的诊断和治疗》，引起了医友们的关注。小编将指南中的重要推荐意见编译整理如下，以飨读者。

一、药物性肝损伤（DILI）诊断和因果关系评估

推荐意见

（1）疑似肝细胞型或混合性DILI患者

序号

推荐意见

推荐强度

证据质量

a

应使用标准血清学和HCVRNA检测排除急性病

毒性肝炎（甲、乙和丙）和自身免疫性肝炎

强烈推荐

证据水平非

常低

b

由于当前可用的商业测试法作用特点尚不清楚，因此不建议进行常规抗戊型肝炎病毒igM抗体检测。但是，临床上高度怀疑者（例如，技近去过疾病流行地区）应该考虑上述检测

有条件的

推荐

证据水平非

常低

c

如果己排除典型的病毒性肝炎或临床特征，如非典型性淋巴细胞和淋巴结肿大显示可能存在这种病因，那么进行急性巨细胞病毒，急性Epstein-Barr病毒或急性单纯疱疹病毒感染检测

强烈推荐

证据水平非

常低

d

临床上出现相关指征时，应考虑威尔逊氏病及

Budd-Chiari综合征

强烈推荐

证据水平低

(2)疑似胆汁淤积的DILI患者

序号

推荐意见

推荐强度

证据质量

a

所有患者应进行腹部成像(超声或电脑断层扫描等)，以排除胆道病变和浸润性疾病

强烈推荐

证据水平低

b

原发性胆汁性肝硬化血清学检测应限于那些腹

部成像没有明显胆道病变的患者

强烈推荐

证据水平低

c

内镜逆行胰胆管造影应限于常规成像不能排除嵌顿性胆总管结石，原发性硬化性胆管炎，或胰胆管恶性肿瘤患者

强烈推荐

证据水平非

常低

(3)何时考虑肝活检?

序号

推荐意见

推荐强度

证据质量

a

如果自身免疫性肝炎仍然是一个竞争性

病因以及如果打算进行免疫抑制治疗的

话，那么应考虑肝活检

强烈推荐

证据水平低

b

以下几种情况可考虑肝活检：

(i)

尽管已经停用了可疑药物，但肝生化指

标继续升高，或肝功能加重的迹象

强力推荐

证据水平非

常低

(ii)

肝癌性DILI病例发作后20?60天时，如果谷丙转氨酶峰值水平下降没有＞50%,或者停用可疑药物后180天时胆汁淤积性DILI病例碱性磷酸酶峰值下降没有〉50%

视情况推

荐

证据水平非

常低

(iii)

继续使用或重新暴露有关药物患者

强烈推荐

证据水平非

常低

(iv)

如果肝生化异常持续超过180天，为了

评估慢性肝病(CLDs)和慢性DILI

有条件推

荐

证据水平非

常低

二、药物再暴露

推荐意见

序号

推荐意见

推荐强度

证据质量

a

严令禁止可能引起肝毒性的药物再暴露，特别是如果最初的肝损伤有明显转氨酶升高的情况(例如，＞5xULN,Hys法那么，或黄疸病)°一个例外是在危及生命，没有合适的替代药物的情况

强烈推荐

证据水平低

三、治疗

推荐意见

序号

推荐意见

推荐强度

证据质量

1

疑似DILI患者，特别是当肝脏生化指标迅速上升或出现肝功能异常的情况下，应及时停止疑似药物

强烈推荐

证据水平低

2

对有或无ALF的异质性DILI患者而言，并无有效治疗，然而，早期ALF成人患者可考虑NAC,因为NAC对早期昏迷期患者具有良好的平安谱和一定疗效

视情况而

推荐

证据水平低

3

患有严重DILI可导致ALF的儿童不推荐使用NAC

强烈推荐

证据水平低

四、中草药和膳食补充剂（HDS）引起的肝损伤

推荐意见

序号

推荐意见

推荐强度

证据质量

i

应鼓励患者向卫生保健人员提供有关HDS的使

用，并提醒患者，因为补充剂不是处方药，所以补

充剂不会受到同样严格的平安性及疗效检测

强烈推荐

证据水平低

2

DILI相同的诊断方法适用于疑似HDS肝毒性患者。就是说，必须通过仔细询问病史和相应的实验室检查以及肝胆影像学检查排除其他形式的肝损伤。排除其他原因后，可作出HDS肝毒性的诊断

强烈推荐

证据水平低

3

怀疑似HDS肝毒性患者应停止所有HDS肝毒性药

物并对他们的肝损伤缓解情况进行监测

强烈推荐

证据水平低

五、慢性肝病患者（CLD）的DILI

推荐意见

序号

推荐意见

推荐强度

证据质量

1

CLD患者的DILI诊断需要高度怀疑并排除引起急

性肝损伤的较常见原因，其中包括潜在肝脏疾病

爆发

强烈推荐

证据水平低

2

CLD患者应根据实际情况在比拟方案的风险与

收益的基础上使用潜在肝毒性药物

强烈推荐

证据水平低

3

当己知患有CLD患者开具具有潜在肝毒性药物时，尚无数据建议迸行特殊肝生化监测计划。药物标签中包含的信息通常不完整或无益。应建议患者及时报告任何新发病症，如眼巩膜黄疸，腹部疼痛/不适，恶心/呕吐，瘙痒，或胆汁尿°此外，4.6周监测一次血清肝生化比拟合理，特别是使