病程记录抗生素使用说明模板.docx

病程记录抗生素使用说明模板

患者张三，男性，65岁，汉族，退休工人，2023年10月8日14时30分由门诊收入呼吸与危重症医学科病房。患者主因“发热伴咳嗽、咳痰5天，加重1天”入院，平车推入病房，神清，精神弱，自主体位，查体合作。

现病史：患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，伴畏寒、寒战，咳嗽呈阵发性，咳少量白色黏痰，无痰中带血，无胸痛、气促，未予重视及治疗。3天前体温波动于38.0-38.5℃，咳嗽频率增加，痰量增多，转为黄脓痰，每日约30ml，伴轻度活动后气促，就诊于社区卫生服务中心，查血常规示白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞百分比82%，C反应蛋白（CRP）5