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病历存在的问题及整改措施

一、病历现存主要问题分析

（一）书写规范性不足，术语与格式混乱

1.医学术语使用不严谨：部分医师习惯使用口语化表述替代标准医学术语，例如将“阵发性室上性心动过速”简写为“心跳快”，或用“胃不舒服”代替“上腹部胀痛伴反酸”。某科室2023年第一季度病历抽查显示，35%的门诊病历存在术语不规范问题，其中消化内科尤为突出，主诉中“肚子痛”出现频率达62次，未明确疼痛性质（绞痛/钝痛）、部位（左上腹/脐周）等关键信息。

2.格式与时间记录混乱：首次病程记录、抢救记录等关键环节的时间节点存在错漏。例如某患者因“急性心梗”抢救，抢救记录中仅标注“2023-05