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医疗机构感染病防控工作方案

一、总则

（一）目的与意义

为有效预防和控制医疗机构感染（以下简称“院感”）的发生与传播，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，提高医疗质量，维护正常医疗秩序，特制定本方案。本方案旨在构建科学、系统、可持续的院感防控体系，强化全员防控意识，落实各项防控措施，最大限度降低院感风险。

（二）指导思想

以国家相关法律法规、标准规范为指导，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，树立“人人都是感控实践者”的理念，将院感防控融入医疗活动的全过程、各环节。遵循循证医学原则，因地制宜，持续改进，确保防控工作的科学性、规范性和有效性。

（三）适用范围

本方案适用于本院所有科室、部门以及在本院区域内活动的所有人员，包括但不限于医护人员、行政后勤人员、进修实习人员、患者、陪护人员及其他访客。

（四）工作原则

1.预防为主，防治结合：将防控工作的重心放在预防环节，采取有效措施减少感染风险。

2.全员参与，分级负责：明确各层级、各岗位人员的院感防控职责，形成齐抓共管的工作格局。

3.标准预防，重点加强：在落实标准预防的基础上，针对高风险部门、高风险操作和易感人群采取额外的强化措施。

4.科学防控，精准施策：依据感染性疾病的传播途径和本院实际情况，制定并实施针对性的防控策略。

5.持续监测，动态调整：建立健全院感监测体系，及时分析监测数据，根据监测结果和上级要求动态调整防控措施。

二、组织管理与职责分工

（一）组织架构

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室主任等。负责统筹规划、审定院感防控工作规划、制度和重大事项，协调解决院感管理中的重大问题。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为委员会的常设办事机构，负责日常院感防控工作的组织、协调、指导、监督、监测、培训和技术支持。

3.科室感染管理小组：各科室主任为组长，护士长为副组长，科室感控医生和感控护士为核心成员。负责本科室院感防控措施的具体落实、日常监测、员工培训和疑似感染病例的上报。

（二）职责分工

1.医院感染管理委员会：

*审定本院院感防控工作方案、各项规章制度和操作规程。

*定期召开会议，听取院感管理工作汇报，研究解决存在的问题。

*保障院感防控工作所需的人力、物力和财力投入。

2.医院感染管理科（或专职人员）：

*拟定院感防控工作方案、制度和操作规程，并组织实施和监督检查。

*开展全院性的院感监测，包括发病率监测、目标性监测、暴发流行监测等，分析监测数据，发布预警信息。

*对全院各科室的院感防控工作进行技术指导和监督检查，对发现的问题提出整改意见并跟踪落实。

*组织开展院感防控知识和技能的培训、考核。

*参与疑似院感暴发事件的调查与处置，指导科室采取有效控制措施。

*负责消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、储存和使用环节的监督管理。

*开展医务人员职业暴露的监测、报告与处置指导。

3.临床科室与医技科室：

*严格执行院感防控各项规章制度和操作规程。

*落实科室感染管理小组职责，定期开展科室内部的院感防控自查与整改。

*做好本科室医务人员的院感知识培训和考核。

*规范执行手卫生、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理等措施。

*及时发现、上报疑似院感病例和院感暴发事件，并配合调查。

4.医务部门：将院感防控工作纳入医疗质量管理体系，在医疗质量考核中体现院感防控要求，协调临床科室落实院感防控措施。

5.护理部门：将院感防控要求融入护理工作全过程，加强对护理人员操作规范性的监督与培训，特别是手卫生、无菌技术等。

6.后勤保障部门：负责全院清洁卫生、医用织物洗涤、环境消毒、医疗废物收集转运与暂存设施的维护和管理，保障防控物资的供应。

7.检验科：负责临床微生物标本的规范采集、检验和报告，为院感诊断和抗菌药物合理使用提供依据，开展耐药菌监测。

8.药剂科：负责抗菌药物的合理使用管理，参与抗菌药物临床应用监测与评估。

三、重点环节防控措施

（一）手卫生

1.严格执行手卫生指征：在接触患者前、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者后、接触患者周围环境后，必须严格执行手卫生。

2.提供便捷的手卫生设施：在诊疗区域、病房、走廊等方便位置设置足够数量的洗手池、速干手消毒剂、干手用品，并确保其性能符合要求。

3.推广正确的手卫生方法：加强手卫生知识培训，确保所有人员掌握“七步洗手法”或卫生手消毒的正确流程。

4.加强手卫生依从性监测与反馈：定期开展手卫生依从性的监测，对存在问题进行分析，并采取针对性措施改进，将手卫生执行情况纳入绩效考