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腰椎间盘突出症诊疗指南

一、概述

腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）是引起腰痛和腿痛的常见原因之一，主要是由于腰椎间盘的退变，纤维环部分或全部断裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征。随着人们生活方式的改变，如长期久坐、缺乏运动等，其发病率呈上升趋势，且有年轻化倾向。该疾病严重影响患者的生活质量和工作能力，因此，准确的诊断和有效的治疗至关重要。

二、病因与发病机制

（一）病因

1.椎间盘退变：这是腰椎间盘突出症的基本病因。随着年龄的增长，椎间盘逐渐发生退变，髓核含水量减少，弹性降低，纤维环逐渐出现裂隙。

2.损伤：反复的外力作用，如长期弯腰、扭转等，可加重椎间盘的退变，导致纤维环破裂，髓核突出。急性的腰部损伤，如高处坠落、车祸等，也可能直接导致椎间盘突出。

3.遗传因素：部分患者有家族遗传倾向，可能与基因易感性有关。

4.妊娠：妊娠期间，孕妇体内激素水平变化，腰部承受的压力增加，椎间盘退变加速，容易发生腰椎间盘突出症。

（二）发病机制

腰椎间盘退变后，纤维环的强度和韧性下降。当受到外力作用时，纤维环可能发生破裂，髓核突出。突出的髓核可压迫周围的组织，如神经根、马尾神经等，引起一系列症状。此外，髓核突出后还会释放一些化学物质，如前列腺素、细胞因子等，这些物质可刺激周围组织产生炎症反应，进一步加重疼痛和神经损伤。

三、临床表现

（一）症状

1.腰痛：是大多数患者最先出现的症状，发生率约为91%。疼痛主要是由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

2.坐骨神经痛：由于95%左右的腰椎间盘突出症发生在腰4～5及腰5～骶1间隙，故多伴有坐骨神经痛。典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。患者在打喷嚏或咳嗽时，腹压增加，疼痛会加剧。

3.马尾神经症状：中央型的腰椎间盘突出症，可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失禁及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见，但需紧急处理。

（二）体征

1.腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。

2.腰部活动受限：几乎所有患者都有不同程度的腰部活动受限，其中以前屈受限最为明显。这是因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵张。

3.压痛及骶棘肌痉挛：大部分患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。

4.直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。

5.神经系统表现：感觉异常、肌力下降和反射异常。受累神经根支配区域可出现感觉减退，如腰5神经根受累时，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受累时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。肌力下降常见于腰5神经根受累时，出现踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累时，趾及足跖屈力减弱。反射异常表现为腰4神经根受累时，可出现膝反射减弱或消失；骶1神经根受累时，跟腱反射减弱或消失。

四、诊断

（一）病史采集

详细询问患者的症状，包括腰痛和腿痛的部位、性质、程度、发作频率、诱发因素、缓解因素等。了解患者的职业、生活习惯、既往史、家族史等，对于判断病因和病情有重要意义。

（二）体格检查

进行全面的体格检查，重点检查腰部和下肢的体征，如腰椎侧凸、腰部活动受限、压痛、直腿抬高试验及加强试验、神经系统表现等。通过体格检查可以初步判断是否患有腰椎间盘突出症，并大致确定病变的部位。

（三）影像学检查

1.X线平片：一般作为常规检查。虽然X线平片不能直接显示椎间盘突出，但可以观察腰椎的形态、结构，排除其他骨质病变，如腰椎骨折、结核、肿瘤等。

2.CT检查：能清晰显示椎体的形态、结构，对于诊断腰椎间盘突出症有重要价值。它可以准确显示椎间盘突出的部位、大小、形态及与周围组织的关系，还能发现一些隐匿的骨质病变。

3.MRI检查：是诊断腰椎间盘突出症的重要方法。它可以全面观察腰椎间盘退变的情况，清晰显示椎间盘突出的部位、大小、方向等，以及对神经根和脊髓的压迫程度。对于