病历书写规范.docx

病历书写规范

一、基本书写原则

病历书写须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，全面反映患者诊疗过程。书写时使用蓝黑墨水、碳素墨水，需修改时用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，禁止刮、粘、涂等破坏原记录的行为。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名确认。电子病历需符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，通过身份认证确保操作可追溯，时间记录精确到分钟，修改时保留原内容并标注修改人及时间。

二、门（急）诊

（一）一般要求

门（急）诊病历应在患者就诊时及时完成，内容包括就诊时间（年、月、日、时，急诊需注明具体时刻）、科别