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风湿免疫科风湿性关节炎抗炎治疗指南

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目录

CATALOGUE

02

抗炎治疗原则

03

药物治疗方案

04

辅助治疗与管理

05

监测与随访流程

06

指南更新与展望

01

风湿性关节炎概述

01

风湿性关节炎概述

PART

疾病定义与病理机制

慢性系统性自身免疫病

遗传与环境因素交互作用

免疫介导的炎症反应

风湿性关节炎（RA）是一种以对称性多关节炎为主要表现的慢性自身免疫性疾病，病理特征为滑膜增生、血管翳形成及关节软骨和骨破坏。

发病机制涉及T细胞异常活化、B细胞产生自身抗体（如类风湿因子、抗CCP抗体）及促炎细胞因子（TNF-α、IL-6、IL-1β）的过度释放，导致持续炎症和关节损伤。

HLA-DR4等遗传易感基因与吸烟、感染等环境因素共同触发免疫失调，促进疾病发生发展。

临床表现与分型

临床分型

根据病程分为急性发作型（快速进展）、慢性迁延型（反复波动）和隐匿型（症状轻微但影像学进展显著）。

关节外表现

包括类风湿结节、间质性肺病、心血管病变（心包炎、早发动脉粥样硬化）、干燥综合征及血液系统异常（贫血、血小板增多）。

关节症状

典型表现为晨僵（持续≥1小时）、对称性小关节（如掌指、近端指间关节）肿胀疼痛，晚期可出现天鹅颈样畸形、纽扣花样畸形等关节畸形。

诊断标准与评估工具

02

影像学评估

X线可见关节周围骨质疏松、边缘性骨侵蚀；超声或MRI可早期发现滑膜增生和骨髓水肿，敏感性更高。

疾病活动度评分

常用DAS28（28个关节计数）、CDAI（临床疾病活动指数）或SDAI（简化疾病活动指数）量化炎症程度，指导治疗调整。

01

ACR/EULAR诊断标准

基于关节受累数量、血清学抗体（RF/抗CCP）、急性期反应物（CRP/ESR）及症状持续时间（≥6周）进行评分，总分≥6分可确诊。

02

抗炎治疗原则

PART

通过抗炎治疗显著减轻关节疼痛、肿胀及晨僵症状，恢复患者关节功能与活动能力，提高生活质量。

治疗目标设定

缓解临床症状

抑制关节滑膜炎症反应，减少骨质侵蚀和关节结构破坏，防止不可逆性关节畸形发生。

延缓疾病进展

通过定期评估疾病活动指标（如DAS28、CRP等），调整治疗方案以达到临床缓解或长期稳定控制。

实现临床缓解或低疾病活动度

个体化方案制定

根据患者关节受累范围、血清学标志物（如RF、抗CCP抗体）及影像学表现，选择非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素或生物制剂等不同强度治疗方案。

基于疾病分型与严重程度

针对患者年龄、肝肾功能、心血管风险及感染史，规避高风险药物（如长期大剂量激素），优先选择安全性高的靶向药物。

合并症与药物安全性评估

结合患者经济条件、给药方式（口服/注射）及随访便利性，制定可长期坚持的个性化治疗计划。

患者偏好与治疗依从性

早期干预重要性

在疾病早期（如关节症状出现后3-6个月内）启动强化抗炎治疗，可显著降低关节破坏风险，改善远期预后。

炎症窗口期控制

联合风湿科、康复科及骨科等多学科团队，早期开展药物联合物理治疗，优化功能恢复效果。

多学科协作管理

通过早期宣教提升患者对疾病认知，建立定期随访机制，动态调整治疗策略以预防复发。

患者教育与监测

03

药物治疗方案

PART

NSAIDs应用指南

4

药物相互作用管理

3

不良反应监测

2

剂量与疗程优化

1

适应症与禁忌症评估

避免与利尿剂、ACEI类药物联用影响降压效果，与糖皮质激素联用会显著增加消化道溃疡发生率。

推荐使用最低有效剂量，短期控制症状为主，长期使用需联合胃黏膜保护剂。选择性COX-2抑制剂可减少胃肠道副作用，但需监测心血管事件。

定期检查肝功能、肾功能和血常规，关注消化道出血征象。老年患者应加强血压监测，避免与抗凝药物联用增加出血风险。

NSAIDs适用于轻中度疼痛和炎症控制，但需严格评估患者胃肠道、心血管及肾功能风险，避免用于活动性消化道溃疡、严重心衰或肾功能不全患者。

DMARDs选择策略

甲氨蝶呤基础治疗

作为锚定药物，起始剂量需根据体重调整，联合叶酸补充可减少骨髓抑制和肝毒性。治疗期间需定期监测肺部纤维化征象和口腔溃疡发生情况。

疗效评估标准

定期通过DAS28评分、关节肿胀数及急性期反应物水平动态评估，治疗目标应达到临床缓解或低疾病活动度。

来氟米特替代方案

适用于甲氨蝶呤不耐受患者，需关注肝功能异常和高血压副作用。活性代谢物半衰期长，停药后需进行药物清除程序。

联合用药策略

对于高疾病活动度患者，推荐甲氨蝶呤联合羟氯喹或柳氮磺吡啶的三联疗法。难治性病例可考虑环孢素A等钙调磷酸酶抑制剂。

生物制剂治疗路径

托珠单抗适用于血清阳性患者，需特别关注血脂异常和中性粒细胞减少副作用，建议联合他汀类药物进行血脂管理。

IL-6受体拮抗剂选择

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